Ситуационная задача 105 [K002296]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
На профилактическом приёме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком
четырех месяцев.
Масса тела – 6100 г, длина – 63 см, окружность головы – 41, окружность грудной
клетки – 41 см, большой родничок – 2,5×3,0 см, ЧСС – 128 ударов в минуту, ЧДД – 42 в
минуту.
НПР: узнает мать, следит за игрушкой, хватает висящую игрушку, гулит, смеется.
В положении на животе хорошо и долго удерживает головку вертикально.
Социальный анамнез: матери 38 лет, образование средне-специальное. Вредных
привычек не имеет. Отцу 53 года, брак не регистрирован, с семьей не живёт. Проживает в
общежитии, комната 14 м
2
, психологический климат в семье неустойчивый.
Из биологического анамнеза: от 3 беременности (2 предыдущие – медицинский
аборт), протекавшей на фоне токсикоза, анемии, ОРВИ в сроке 22 недели, острый
пиелонефрит в 30 недель. Роды в 35 недель, преждевременное излитие околоплодных вод.
1 период - 8 часов, 2 период - 15 минут. Закричал сразу, по Апгар 7/8 баллов. Масса при
рождении – 2340, рост – 43 см, окружность груди – 32, окружность головы – 33 см. В
роддоме получил вакцинацию против гепатита и туберкулеза. Исключительно на грудном
вскармливании, витамин Д в профилактической дозе. Не болел. Профилактические
прививки по возрасту.
Жалобы матери на снижение аппетита у ребёнка последние 10 дней.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые.
Подкожно жировой слой развит удовлетворительно. Тургор тканей не снижен, гипотония
мышц живота. Края большого родничка податливые. Очаговый краниотабес в области
затылочной кости. Дыхание пуэрильное, тоны ритмичные, короткий систолический шум
на верхушке. Живот мягкий безболезненный, печень выступает на 2 см по средне-
ключичной линии. Стул 3 раза, кашицеобразный, без патологических примесей. Мочится
до 12 раз в сутки.
В анализах: эритроциты – 3,9×10
12
/л, гемоглобин – 102 г/л, MCN < 24 pg,
лейкоциты – 6,9×10
9
/л, эозинофилы – 4%, сегментоядерные – 32%, лимфоциты – 58%,
моноциты – 6%, СОЭ – 9 мм/ч.
Анализ мочи без патологии.
УЗИ скрининг в 2 месяца – патологии не выявлено.
Осмотрен врачом-хирургом, врачом-офтальмологом, врачом-неврологом, врачом-
ортопедом, врачом-кардиологом: патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте выставленный диагноз.
3. Дайте комплексную оценку состояния здоровья.
4. Назначьте медикаментозную терапию согласно выставленному диагнозу.
5. Дайте рекомендации по питанию ребёнка.
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
112
Достарыңызбен бөлісу: |