Issn 2305-6045 медицина жəне экология medicine and ecology

Специальный выпуск журнала «Медицина и экология», 2015 
         
 
 
 
 
 
          
175
МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ — НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ
S. O. Zheksembayeva
SIMULATION EXERCISES WITH STANDARDIZED PATIENT 
Karaganda State Medical University
The author came to the conclusion that described technique allows to work and psychological bases of interaction doctor 
– patient, teaches the student to leave the conflict. The technique involves individual analysis with the teacher of a clinical case 
indicating the specific errors by the curator and getting recommendations. Thus, simulation training, supplementing clinical training 
allows students to achieve a higher level of clinical competence.
Key words: simulation exercises, standardized patient, interaction, higher education, medicine 
УДК 616.12-008.3-616.379-008.64
С. О. Жексембаева
ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ 
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ АССОЦИИРОВАННОЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 
2 ТИПА
Карагандинский государственный медицинский университет
В настоящее время сочетание сахарного диабета 2-го типа и хронической сердечной недостаточности 
(ХСН)  является  часто  встречающимся  синдромом  [1].  Известно,  что  наличие  сахарного    диабета  2-го 
типа может провоцировать поражение сердца и развитие ХСН. В то же время ХСН способствует развитию 
инсулинорезистентности и появлению новых случаев сахарного диабета 2-го типа[2].
Ассоциация ХСН и сахарного диабета 2-го типа формирует высокую частоту осложнений, в том числе 
в виде нарушений ритма сердца[3]. 
Наименее изученной остается роль сахарного диабета в патогенезе нарушений ритма сердца у больных 
ХСН.
Причиной летальных исходов у больных ХСН II-III функционального класса является внезапная смерть, 
что чаще трактуется как аритмическая смерть[4].  
В этой связи представляется актуальным исследование характера нарушений ритма сердца у больных 
с ХСН, страдающих сахарным диабетом 2-го типа.
Цель исследования: изучить вид, частоту и особенности течения нарушения ритма сердца у больных 
хронической сердечной недостаточности в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа. 
Материал. Обследовано 104 больных с наличием зарегистрированного нарушения ритма сердца. В 1 
группу было включено 30 пациента с ХСН различной этиологии I- II ФК по NYHA без нарушений углеводного 
обмена. В группу 2 исследования был включен 43 пациент с легкой и умеренной ХСН различной этиологии I-II 
ФК по NYHA и наличием сахарного диабета типа 2. В 3 группу было включено 31 больных с сахарным диабетом 
типа 2 без признаков ХСН. Все три группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту. Медиана возраста 
составила 64 года в 1 группе, 66лет - во второй группе и 58 лет – в 3 группе. Диагноз ХСН устанавливали по 
критериям, включенным в Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (2009). 
Наличие  сахарного  диабета  определялось  по  критериям,  предложенным  Комитетом  экспертов  Всемирной 
организации здравоохранения (1999).
Определяли  гликированный  гемоглобин.  Самоконтроль  уровня  глюкозы  в  крови  осуществлялся  с 
помощью глюкометоров Accu-Cheek Active. Пациенты вели дневники самоконтроля уровня глюкозы в крови и 
гипогликемических состояний в течение всего времени исследования. В течение суток исследовали суточный 
профиль гликемии в 8 временных точках - перед основными приемами пищи, через 2 часа после основных 
приемов пищи, перед сном и в 3 часа ночи. Определяли уровни общего холестерина (ОХС), холестерина липо-
протеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и тригли-
церидов. Всем пациентам проводилась регистрация электрокардиограммы (ЭКГ), суточное мониторирование 
ЭКГ по Холтеру (ХМЭКГ). Функциональные параметры сердца изучались с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) 
и допплер – эхокардиографические данные регистрировали датчиком 2,5 МГц. 
Результаты.  При  анализе  этиологических  факторов  ХСН  у  пациентов  1-й  группы  наиболее  часто 
диагностирована  ИБС,  среди  форм  которой  преобладали  стенокардия  напряжения,  преимущественно  II 
функционального класса по NYHA и постинфарктный кардиосклероз. У больных 2-й группы ИБС и артериальная 
гипертензия конкурировали. При этом более чем у половины (29 больных- 96,6%) пациентов определялось 
их  сочетание.  Сердечно-сосудистые  заболевания  диагностированы  до  выявления  сахарного  диабета  2-го 

176
 
 
 
 
 
 
                
Специальный выпуск журнала «Медицина и экология», 2015
МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ — НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ
типа  у  23(%)  больных.  У  большинства  пациентов  сахарным  диабетом  2-го  типа  уровень  гликированного 
гемоглобина  составил  менее  7,5%.  Колебания  уровня  гликированного  гемоглобина  6%  и  более  в  течение 
суток ассоциируются с повышением желудочковой эктопической активности.  
При оценке состояния липидного обмена у большинства больных выявлена дислипидемия. При анализе 
вида и частоты нарушений ритма сердца и проводимости по данным ЭКГ в покое выявлено, что у больных 1-й 
группы обнаружена, наиболее часта желудочковая экстрасистолия -20 (66%) больных, мерцательная аритмия 
– у 10(34%) пациентов. Во 2-й группе желудочковая экстрасистолия разных градации регистрировались у 16 
(37%) больных, в том числе такие гемодинамические и прогностические значимые аритмии, как фибрилляция 
предсердий у 17(23%) больных и желудочковые экстрасистолы высоких градаций в 40% случаев. У больных 3 
группы в большинство случаев зарегистрированы наджелудочковые экстрасистолы 29 (93%) больных. Путем 
анализа  результатов  ЭКГ  в  покое  выявлены,  что  у  больных  1-й  группы  обнаружена  наибольшая  частота 
желудочковых  экстрасистолии,  у  пациентов  2-й  группы  преобладали  наджелудочковые  и  желудочковые 
экстрасистолы. 
У больных сахарным диабетом 2-го типа наиболее часто регистрировались наджелудочковые нарушения 
ритма  сердца.  По  данным  ХМ  ЭКГ  у  больных  2-й  группы  наблюдалось  увеличение  суточного  количества 
экстрасистол по сравнению с данными у пациентов 1-й группы и 3-й групп. Эпизоды без болевой ишемии были 
зарегистрированы у 15 больных 2-й группы и 8 больных 1-й группы. У пациентов 3-й группы, среднесуточное 
количество экстрасистол было меньше, чем у пациентов 1-й и 3-й групп. В то же время у больных сахарным 
диабетом 2-го типа увеличение количества наджелудочковых нарушений ритма сердца имело связь с более 
сложной перестройкой левого предсердия,  направленная в сторону гипертрофии и дилатации.
Таким  образом,  само  наличие  сахарного  диабета  в  условиях  ХСН  оказывает  дополнительное 
патологическое влияние на функциональные возможности и качество жизни пациентов.
   У больных сахарным диабетом 2-го типа часто регистрировались суправентрикулярные и желудочковые 
нарушения ритма, а также такие гемодинамически и прогностически значимые аритмии, как фибрилляция 
предсердий и  желудочковые аритмии высоких градации по классификации Lown. 
Литература:
1.  Стронгин  Л.Г.,  Ботова  С.Н.,  Починка  И.Г.  Прогностическое  значение  кардиоваскулярной  автономной 
нейропатии у больных с сочетанием сахарного диабета 2-го типа и хронической сердечной недостаточности 
\\ Кардиология.-2010.-№2.-С.26-29.
2. Стронгин Л.Г., Корнева К.Г., Панова Е.И. Нарушения ритма сердца и метаболический контроль у больных 
сахарным диабетом 2-го типа \\ Кардиология.2005.-№11.-С.46-49.
3. Кухарчук В.В., Малышев П.П., Мешков А.Н. Семейная гиперхолестеринемия: современные аспекты диагно-
стики, профилактики и терапии\\Кардиология.-2009.-№1.-С.76-83.
4. Чибисов С.М., Рапопорт С.И., Катинас Г.С. Многосуточное мониторирование АД и ЧСС при пароксизмальной 
форме фибрилляции предсердий\\ Клиническая медицина.-2009.-№3.
-С.68-70.
S. O. Zheksembayeva
FEATURE HEART RHYTHM DISTURBANCES IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE ASSOCIATED WITH 
DIABETES MELLITUS TYPE 2
Karaganda State Medical University
The author concluded that the mere presence of diabetes in chronic heart failure has an additional effect on the pathological 
features and the quality of life of patients. It is often detected supraventricular and ventricular arrhythmias in patients with diabetes 
type 2, and hemodynamically and prognostically significant arrhythmias as atrial fibrillation and ventricular arrhythmias high grade 
classification Lown.
Key words: heart rhythm disturbances, chronic heart failure, diabetes mellitus, arrhythmias

Специальный выпуск журнала «Медицина и экология», 2015 
         
 
 
 
 
 
          
177
МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ — НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ
УДК 610.2
О. Т. Жузжанов
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ И ЗАВТРА
Центрально-Азиатский университет общественного здравоохранения. г. Астана
Изменения  происходящие  в  мире  непосредственно  касаются  проблем  развития  общественного 
здравоохранения.  Принятая  и  утвержденная  Программа  ЕРБ  ВОЗ  «Здоровье  2020»  предполагает 
радикальные  изменения  в  системах  здравоохранения  во  всех  странах  мира.  В  программе  подчеркивается, 
что  здоровье  нации  зависит  от  системы  здравоохранения  только  лишь  в  10  %,  а  остальное  от  других 
факторов  жизнедеятельности  человека.  До  сих  пор  используются  основные  принципы  и  направления 
деятельности общественного здравоохранения изложенные в Алматинской  декларации ПМСП. Эти принципы 
уточняются и используются для подготовки более современных документов ВОЗ. Вместе с тем, в Казахстане 
прародильнице всемирно известной декларации,  до сих не уделяется достойного внимания. В большинстве 
стран  мира  при  Парламентах,  Правительствах  или  по  крайней  мере  при  Министерствах  здравоохранения 
организованы самостоятельные институты общественного здравоохранения. И это вызвано тем, что системы 
здравоохранения  являясь  структурой  министерства  здравоохранения,    не  имеют  возможности  влиять  на 
факторы влияющие на формирование и развитие здоровья народа. Поэтому реализация Программы Здоровья 
–  2020  ЕРБ  ВОЗ  предполагает  создание  такой  структуры  в  Республике  Казахстан.  Нами  дано  следующее 
определение  понятию  общественного  здравоохранения:  «Объединенные  усилия  государства,  общества  и 
индивидуума,  направленные  на  продление  жизни,  укрепление  здоровья  и  профилактику  болезней  путем 
совершенствования  политики  здравоохранения,  формирования  национального  самосознания  здорового 
человека, обеспечения социального, экологического и экономического благополучия». 
Сложившаяся  ситуация  в  деле  общественного  здравоохранения  в  нашей  стране  требует    срочную 
организацию  института  Общественного  здравоохранения  при  Парламенте  Республики  Казахстан,  так  как 
роль  межотраслевого  сотрудничества  в  достижении  приемлемого  здоровья  в  нашей  стране    предполагает 
ряд  продуманных  и    решительных  мер  влияния  всех  министерств  и  ведомств  на  показатели  здоровья 
населения.  В  связи  с  чем,  нами  подавались  предложения  в  Министерство  здравоохранения  Республики 
Казахстан о введении должностей специалистов общественного здравоохранения, как принято в зарубежных 
странах более 40 наименования специальностей. Таких как, специалист общественного здравоохранения в 
следующих областях: в области сельского хозяйства, в области транспорта, в области окружающей среды, в 
области чрезвычайных ситуаций, в области информационных технологий, в области образования, в области 
социальной защиты населения, в области космический исследований, в области экономики здравоохранения 
и  в  области  законодательства  здравоохранения.    Кроме  того,  необходимо  введение  специалистов 
общественного здравоохранения  в области системы здравоохранения: в области методологии управления 
качеством медицинской помощи и организации аккредитации, в области медицинской статистики, в области 
формирования  здорового  образа  жизни,    в  области  медицинской  социологии  и  психологии,  в  области 
спортивной медицины, в области экспертной деятельности. А также, в области менеджмента здравоохранении: 
по  управлению  персоналом,  по  материально  –  техническому  обеспечению,  по  государственным  закупкам, 
по обслуживанию  медицинского оборудования; в области гигиены и эпидемиологии: по гигиене питания, 
эпидемиологии,  инфекционным  и  неинфекционным  заболеваниям,  по  надзору  в  сфере  защиты  прав 
потребителей. Таким образом, специальность общественного здравоохранения требует внесения дополнений 
в  государственный  классификатор    специальностей  высшего  и  послевузовского  образования  Республики 
Казахстан. Однако, это огромный объем работы,  который требует значительных усилий подготовленных и 
продвинутых специалистов общественного здравоохранения.
 
План нации - 100 шагов по реализации пяти институциональных реформ Н.Назарбаева, конкретизирует 
программу по вхождению в 30-ку развитых государств в новых исторических условиях, безусловно, являет-
ся  весьма  амбициозной  задачей  и    должна  учитывать  огромное  количество  факторов  приближающей  нас 
к  этой  цели.  Для  этого  необходим  глубокий  анализ  таких  показателей  развития  любого  государства,  как 
например: 1. Смертность населения, 2. Средняя ожидаемая продолжительность жизни населения; 3. ВВП на 
душу населения; 4. ИЧР (
Индекс ожидаемой продолжительности жизни: здоровье и долголетие, измеряемые 
показателем  средней  ожидаемой  продолжительности  жизни  при  рождении.  Индекс  образования:  доступ 
к образованию, измеряемый средней ожидаемой продолжительностью обучения детей школьного возраста 
и  средней  продолжительностью  обучения  взрослого  населения.  Индекс  валового  национального  дохода: 
достойный уровень жизни, измеряемый величиной валового национального дохода (ВНД) на душу населения 
в долларах США по паритету покупательной способности (ППС)); 5. Индекс конкурентоспособности; 6. Ин-
декс  развития  экономики  и  другие.  Для  определения  влияния  общественного  здравоохранения  и  системы 
здравоохранения  необходимо  также  учесть  основные  показатели  развития  отрасли  здравоохранения, 
такие  как,  например:  1. 
ВВП  на  душу  населения,    направляемое  на  здравоохранение,  2. 
  Подушевое 
финансирование  системы  здравоохранения,  3.  Соотношение  стационарной  и  ПМСП,  4.  Доля  оплата  труда 
медицинских работников в общем объеме финансирования отрасли здравоохранения, 5. Стоимость основных 

178
 
 
 
 
 
 
                
Специальный выпуск журнала «Медицина и экология», 2015
МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ — НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ
фондов здравоохранения из расчета на одного жителя, 6. Детская смертность, 7. Младенческая смертность 
и другие показатели. Проведение корреляционного анализа по всем странам мира по этим показателям даст 
возможность определить настоящее место развития нашей страны среди всех стран мира и оценить влияние 
системы здравоохранения на рейтинг нашего государства.
Таким образом, необходимо определить приоритетные оценочные следующие направления развития 
системы общественного здравоохранения нашего государства:
1. Создание института общественного здравоохранения при Парламенте Республики Казахстан.
2. Внести дополнения в государственный классификатор специальностей специальности по обществен-
ному здравоохранению.
3. Утвердить научно – исследовательскую программу по определению доли влияния на развитие наше-
го государства системы здравоохранения.
O. T. Zhuzzhanov 
PUBLIC HEALTH: YESTERDAY, TODAY AND TOMORROW
Central Asian University of public health, Astana
The author concludes that it is necessary to determine the priority directions of development of the estimated public health 
system of our country: to create the institute of public health at the Parliament of the Republic of Kazakhstan; to amend the state 
classifier a specialty in public health; to approve the research program to determine the proportion of influence on the development 
of our state of the health system.
Key words: public health, higher education, medicine, health system
УДК 616.127.4:610.8
Г. С. Жумабекова, Г. Н. Ажиметова, Ю. Л. Ганжула, М. А. Ким, А. М. Абжанова
АНАЛИЗ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Карагандинский государственный медицинский университет, г. Караганда
Острый коронарный синдром (ОКС) занимает значительное место среди заболеваний системы кровоо-
бращения. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – одна из клинических форм ОКС, которая протекает с развитием 
ишемического  некроза  участка  миокарда,  обусловленного  абсолютной  и  относительной  недостаточностью 
его кровоснабжения.
ОКС является, по данным ВОЗ, одной из ключевых патологий седечно-сосудистой системы, неслучай-
но ее называют эпидемией ХХ в. Основаниями для этого послужили возрастающая частота заболеваемости 
ОКС людей в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она 
является одной из ведущих причин летальности. Особую актуальность имеет ведение больных с ОИМ, как 
самым грозным проявлением течения ОКС. При ОИМ умирает примерно 35% заболевших, причем чуть более 
половины из них – до того, как попадают в стационар. Еще 15–20% больных, перенесших острую стадию ИМ, 
умирают в течение первого года. Риск повышенной смертности среди лиц, перенесших ИМ, даже через 10 лет 
в 3,5 раза выше, чем у лиц такого же возраста, но без ИМ в анамнезе.
Как показывают статистические исследования, 
ИМ
 чаще развивается у мужчин в возрасте от 40 до 60 
лет, тогда как у женщин он встречается примерно в полтора-два раза реже [1-5].
К  сожалению,  ИМ  является  сейчас  одной  из  основных  причин  инвалидности  во  взрослом  возрасте. 
Он имеет тенденцию к «омоложению», чаще наблюдаются случаи бессимптомного течения или с развитием 
тяжелых осложнений, в связи с чем первичная и ранняя диагностика ОКС на уровне СМП очень важна.
Цель исследования: Провести анализ диагностики острого инфаркта миокарда на догоспитальном 
этапе среди населения г. Караганды.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование 166 карт вызовов КГКП «ОССМП» 
г.  Караганды  за  2014  г.  с  верифицированным  диагнозом  «Острый  коронарный  синдром.  Острый  инфаркт 
миокарда».
Создана  электронная  база  данных  в  программе  Excel-2007, 
включающая  43  показателя
  и  проведен 
статистический анализ в программе STATISTICA-10. Учитывались среднее значение и ошибка среднего (M±m), 
95% доверительный интервал (95% ДИ).
Результаты и обсуждение. При анализе карт вызовов СМП г. Караганды за 2014 г. с верифицированным 
диагнозом  ОКС  инфаркт  миокарда  выявлено,  что  72,3±3,47%  (ДИ  65,35÷79,25%)  составили  мужчины  и 

Специальный выпуск журнала «Медицина и экология», 2015 
         
 
 
 
 
 
          
179
МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ — НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ
27,7±3,47% (ДИ 20,75÷34,65%) – женщины. Средний возраст больных составил 56,29±7,02 (min – 32, max 
–  78).  При  распределении  по  возрасту,  первую  возрастную  группу  (30-49  лет)  составили  20,5±3,13% (ДИ 
14,23÷26,77%) лиц, возрастную группу 50-59 лет – 43,4±3,85% (ДИ 35,71÷51,09%) и возраст более 60 лет 
– 36,1±3,73% (ДИ 28,64÷43,56%).
При  этом,  среди  мужчин  24,5
±3,93
%  (ДИ  16,65÷32,35%)  составили  лица  в  возрасте  30-49  лет,  в 
возрасте 50-59 лет – 46,7
±4,55
% (ДИ 37,59÷55,81%) случаев и в возрасте 60 лет и выше – 29,1
±4,15
% (ДИ 
20,81÷37,39%) случаев.
Среди  женщин  большую  часть  составила  группа  больных  в  возрасте  60  лет  и  выше  –  54,2
±7,35
% 
(ДИ 39,51÷68,89%), на втором месте была возрастная группа 50-59 лет – 34,8
±7,02
% (ДИ 20,75÷48,85%) и 
в возрасте 30-49 лет диагноз инфаркт миокарда верифицирован у 10,9
±4,59
% (ДИ 9,58÷12,29%) женщин 
(рисунок 1).
Рисунок 1 – Встречаемость острого инфаркта миокарда по возрасту
При  анализе  клинического  течения  инфаркта  миокарда  на  первом  месте  была  боль  за  грудиной 
–  86,1
±2,68%  (ДИ  80,73÷91,47
%),  из  них  в  возрасте  30-49  лет  –  17,4
±3,17
%  (ДИ  16,87÷17,93%),  50-59 
лет – 37,3±4,04% (ДИ 29,21÷45,39%) и 60 лет и выше – 31,3±3,88% (ДИ 23,54÷39,06%). При этом, боль 
иррадиировала в руку и лопатку у 75,8±3,58% (ДИ 68,64÷82,96%) пациентов. На удушье и кашель предъявляли 
жалобы 25±3,36% (ДИ 18,28÷31,72%) лиц. У 26±3,40% (ДИ 19,19÷32,81%) больных наблюдались тошнота, 
рвота и головная боль. Характерные признаки ОИМ наблюдались в основном у лиц старшего возраста. А в 
свою очередь лица молодого возраста чаще жалоб не предъявляли.
У 30±3,56% (ДИ 22,89÷37,11%) больных в анамнезе есть артериальная гипертензия, при этом на долю 
мужчин приходится 24,6±3,34% (ДИ 17,91÷31,29%), а женщин – 5,4±1,75% (ДИ 5,13÷5,68%). Среди всех 
больных с острым инфарктом миокарда у 59,2±3,81% (ДИ 51,57÷66,83%) была ИБС (у 43,4±3,85% мужчин 
и 15,7±2,82% женщин). 
При анализе наследственных факторов влияющих на риск развития ОИМ, таких как АГ и ИБС, выявлено, 
что АГ встречается у 22 мужчин и 11 женщин что составило 13,6±2,66% и 6,6±1,93%.
Заключение. В результате проведенного анализа карт вызовов 
КГКП «ОССМП» г. Караганды за 2014 
г. с верифицированным диагнозом «Острый коронарный синдром. Острый инфаркт миокарда» 
выявлено, что 
среди мужчин ОИМ регистрировался в 3 раза чаще, чем среди женщин.
Среди мужчин острый ИМ чаще развивается в возрасте 50-59 лет (46,7
±4,55
%) тогда как среди женщин 
данную возрастную группу составили 34,8
±7,02
% лиц.
Для  относительно  молодого  возраста  (30-49  лет)  более  характерно  бессимптомное  течение  ИМ, 
что повышает риск развития осложнений, вплоть до летального исхода. Для лиц старшего возраста чаще 
характерно классическое течение ИМ, с характерными жалобами и клинической картиной.
У лиц, страдающих артериальной гипертензией риск развития инфаркта миокарда в 3 раза больше чем 
лиц, без артериальной гипертензией. При этом, АГ как фактор риска развития острого ИМ чаще наблюдалась 
в  возрастной  группе  50-59  лет.  Также  выявлено,  что  лица  с  наследственной  отягощенностью  (наличие  у 
близких родственников АГ, ИБС) больше подвержены развитию ОКС, ИМ. 

жүктеу/скачать 7,19 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: