Задача Больная 53 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые умеренные боли в эпигастрии и обоих подре­берьях

Больной, 27 лет, доставлен в больницу через 4 часа с момента травмы. В состоянии алкогольного опьянения сбит мотоциклом. Жалобы на боли в правой половине таза, часты позывы на мочеиспускание и чувство жжения в надлобковой области. В правой паховой области и в зоне лонного симфиза отек, обширный кровоподтек. Над лонным симфизом припухлость тестоватой консистенции с белесоватой окраской кожи. Пальпация правой лобковой кости болезненная. Отмечены положительные симптомы Ларрея, Вернейла и "прилипшей пятки". Живот умеренно напряжен. Признаки раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика кишечника вялая. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки изменений не обнаружено. Мочится часто по 10-20 мл, моча интенсивно * окрашена кровью. Температура тела 38,4°С. На рентгенограмме таза определяется перелом обеих ветвей правой лобковой кости. Какие повреждения могут быть у больного, кроме перелома костей? Чем подтвердить диагноз? Лечебная тактика? Перелом правой лобковой кости. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (м.6. закрытое повреждение мочевого пузыря). Катетеризация мочевого пузыря (' моча не вытекает"). Ретроградная тистография (затекание контраста за пределы пузыря в тазовую клетчатку).

З.При разрыве мочевого пузыря оперативное лечение как можно раньше. Цель лечения: отведение мочи, восстановление целостности пузыря,

- дренирование малого таза через запирательноее отверстие, через седалищно-прямокишечную мышцу, комплекс лечения - обеспечить профилактику остеомиелита и предупреждение образование свищей.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 62.

Ситуационная задача 1

У больного, 38 лет, за 6 часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был за несколько часов до заболевания. Состояние больного тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 110 уд/мин, АД - 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут в верхних отделах. В области пупка пальпируется овоидной формы плотноэластическое образование, над которым перкуторно определяется тимпанит. Симптом "шум плеска" положительный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника редкая резонирующая. Произведена обзорная рентгенография брюшной полости после приема больным перорально стакана бария.

• Какое заболевание можно заподозрить на основании клиники и рентгенографического исследования?

• Какова лечебная тактика?

Ситуационная задача 2

Больному Н., 54 лет, произведена плановая резекция желудка по поводу рака. Из сопутствующих заболеваний у больного отмечается сахарный диабет 2 типа, который до операции корригировался введением простого инсулина. В первые и вторые сутки после операции у больного по назогастральному зонду отделялось соответственно до 700 и 500 мл желудочного содержимого цвета кофейной гущи. После операции продолжилось введение простого инсулина по дооперативной схеме. Контроль уровня сахара проводился 1 раз в сутки утром и составлял соответственно 9,3 ммоль/л и 3,4 ммоль/л. В конце вторых суток после операции через 30 минут после введения очередной дозы простого инсулина у больного появились психомоторное возбуждение, бледность и влажность кожных покровов, тремор, тахикардия до 112 уд/мин, артериальное давление снизилось до 90/60 мм.рт.ст. О каком послеоперационном осложнении можно думать у этого больного?

• В каких дополнительных методах исследования он нуждается?

• Тактика лечебных мероприятий?

• Какие ошибки допущены при ведении данного больного?

Ситуационная задача 3

Больной Б., 21 год, упал с велосипеда на отведенную правую руку. Жалобы на боли в области надплечья. Левой рукой поддерживает правую, правое надплечье опущено. В области надплечья спереди имеется деформация в виде бугорка, пальпация которого вызывает резкую боль и крепитацию. Активные движения в правом плечевом суставе усиливают боль в месте повреждения, пассивные-свободные.

• Поставьте диагноз?

,. • Назовите типичные смещения отломков и их причины?

• В каком положении необходимо производить репозицию и фиксацию отломков?

• Дальнейшее лечение и реабилитация?
Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 63.

Ситуационная задача 1

Женщина 40 лет, поступает с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение 3 дней. Несколько дней назад перенесла холецистэктомию

по поводу хронического калькулезного холецистита. Объективно: живот ассиметричен и чуть болезнен, без перитонеальных симптомов, определяется «шум плеска». В анализе крови: НЬ - 156 г/л, эритроциты - 4,6хЮ¹²/л, лейкоциты - 8,6хЮ⁹/л, СОЭ - 26 мм/ч, эозинофилы - 1%, базофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 24%, моноциты - 7%. Биохимический анализ крови:

Li Наиболее вероятный диагноз? Чем объясняется появление «шума плеска» при острой кишечной непроходимости? Какие патофизиологические нарушения развиваются в ранних стадиях заболевания при острой кишечной непроходимости? Коррекция гомеостаза необходимая в предоперационном периоде? Выбор лечебной тактики?

Ситуационная задача 2

На 4 сутки после операции экстирпации желудка по поводу рака у больного М., 70 лет, отмечено ухудшение состояния. Кожные покровы цианотичные, покрыты липким потом. Одышка 42 в минуту. Дыхание поверхностное с участием вспомогательных мышц. Аускультативно в нижних отделах обоих легких дыхание резко ослаблено, масса влажных хрипов. В этих отделах укорочение перкуторного звука, АД - 80/60 мм рт.ст., ЧСС - 120 уд/мин. В анализе крови: НЬ -110 г/л, лейкоциты - 14,ЗхЮ⁹/л, СОЭ -29 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 18%, моноциты - 8%. Биохимический анализ крови:

• Какое осложнение развилось у данного больного? В каком экстренном лечебном мероприятии он нуждается? Дальнейшая лечебная тактика?

Ситуационная задача 3

Больной , 27 лет, доставлен в больницу через 4 часа с момента травмы. В состоянии алкогольного опьянения сбит мотоциклом. Жалобы на боли в правой половине таза, частые позывы на мочеиспускание и чувство жжения t надлобковой области. В правой паховой области и в зоне лонного симфиза отек, обширный кровоподтек. Над лонньш симфизом припухлость тестоватой консистенции с белесоватой окраской кожи. Пальпация правой лобковой кост* болезненная. Отмечены положительные симптомы Ларрея, Вернейла и «прилипшей пятки». Живот умеренно напряжен Признаки раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика кишечника вялая. Свободной жидкости в брюшной полоэти не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки изменений не обнаружено. Мочится часто по 10 20 мл, моча интенсивно окрашена кровью. Температура тела 38,4 С. На рентгенограмме таза определяется перело\ обеих ветвей правой лобковой кости. Какие повреждения могут быть у больного, кроме перелома костей? Чел подтвердить диагноз? Лечебная тактика?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Ситуационная задача I