Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
Операции, дренирующие зону повреждения пищевода
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Операции «выключения» пищевода.
- Шейная эзофагостомия.
- Другие способы «выключения» пищевода.
- Түйінді сөздер
- УДК [616.346.2-089.87+616.381-072.1]-073 Г.А. АХМЕДЖАНОВА, Ж.А. ДОЛАЕВ, А.М. ЕЛИКБАЕВ
- Ключевые слова
Операции, дренирующие зону повреждения пищевода. В запущенных случаях (медиастинит, эмпиема плевры), что наблюдается при поступлении больного через 24 часа, проводят дренирование средостения и плевральной полости или вводят в перфорационное отверстие Т- образную трубку с ушиванием раны пищевода до дренажа с последующим дренированием средостения и плевральной полости. В обоих
случаях, операция дополняется выключением пищевода из акта приема пищи. Существует несколько способов дренирования средостения в зависимости от локализации в нем воспалительного процесса. Так, для санации воспалительных процессов, расположенных в верхнем средостении не ниже 4-5 грудных позвонков, используется шейная медиастинотомия по Шеболдаеву-Разумовскому или Тигелю. Медиастинотомия по Шеболдаеву-Разумовскому выполняется двумя
способами. По первому из них мягкие ткани рассекаются вдоль
заднего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дренаж проводится в верхнее средостение по ходу пищевода. По второму способу ткани шеи рассекаются вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем вскрывают капсулу щитовидной железы и через заднюю ее стенку проходят в средостение между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. При медиастинотомии по Тигелю делают разрез кожи над яремной вырезкой, тупо загрудинно проходят в верхнее средостение. В лечении повреждений пищевода у больных с локализацией воспалительного процесса в среднегрудном отделе средостения применяется задняя внеплевральная медиастинотомия по И.И. Насилову. Сущность операции заключается в выполнении вертикального разреза длиной 15-20 см по наружному краю длинных мышц спины справа. перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивают плевру, подходят к пищеводу и дренируют воспалительный очаг. Заднее нижнее средостение дренируется по А.Г. Савиных – Б.С. Розанову (чрезбрюшинная медиастинотомия). Показанием к такому дренированию является локализация воспалительного процесса ниже VIII грудного позвонка. Сущность метода заключается в выполнении верхне-срединной лапаротомии, сагиттальной диафрагмотомии последующим вскрытием и дренированием гнойника трубкой, выведенной через верхний угол раны. При крайне тяжелом состоянии больных, когда нельзя выполнить торакотомию, допустимо использовать дренирование средостения с постоянным промыванием и активной аспирацией по двухканальной трубке, проведенной через перфорационное отверстие (метод Н.Н. Каншина). И в до-, и в послеоперационном периоде проводится комплексное медикаментозное лечение, включающее антибактериальную, противовоспалительную и дезинтоксикационную, общеукрепляющую, иммуностимулирующую, антиоксидантную терапию, коррекцию водно-солевого, белкового, углеводного и других видов обмена веществ, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма. По показаниям применяются экстракорпоральные методы детоксикации. Следует отметить, что у пострадавших с микроперфорацией пищевода, при которой контраст не вытекает из его просвета и отсутствуют признаки медиастинита, может проводится консервативное лечение в условиях динамического наблюдения. В случае появления лихорадки, эмфиземы средостения выполняется оперативное вмешательство. Операции «выключения» пищевода. Выключение пищевода из
акта пищеварения при гнойных
медиастинитах, возникших вследствие нарушения механической целостности пищевода, преследует две основные задачи - обеспечение энтерального питания и предупреждение заброса в пищевод и далее в средостение содержимого выше- и
отделов кишечной трубки. Следует различать функциональное выключение пищевода, когда сохраняется возможность естественного пассажа, и анатомическое выключение, когда естественный пассаж не возможен. Функциональное выключение достигается оперативным путем - посредством наложения гастростомы или еюностомы. Анатомическое выключение может быть осуществлено наложением шейной эзофагостомы, либо 4 другими способами: 1) установкой через место перфорации Т-образного дренажа (в сочетании с гастростомией), 2) биполярным выключением, 3) двойной гастростомией, 4) прошиванием пищевода (естественно в сочетании с гастростомией).
оперативного отключения пищевода является наложение гастростомы, позволяющей в течение неопределенно
241 длительного времени осуществлять полноценное питание больных. Показаниям к наложению гастростомы при гнойных медиастинитах относят невозможность проведения зонда в желудок и предполагаемые длительные сроки заживления. Кроме того, гастростомия показана при наличии у больного гастроэзофагеального рефлюкса. В собственной практике мы вынуждены были прибегнуть к наложению гастростомы через 10
суток после
медиастинотомии по поводу тотального одонтогенного медиастинита в связи с тем, что больной с выраженными характерологическими особенностями постоянно выдергивал назогастральный зонд. Следует отметить, что в отличие от других авторов, мы не наблюдали сколько- нибудь серьезных осложнений, связанных с гастростомой у больных гнойным
медиастинитом. При
выборе технического варианта гастростомии у больного гнойным медиастинитом следует учитывать, что если у больного при благоприятном гнойном медиастините предполагается возможность пластики пищевода желудком, то необходимо использовать минимальный участок передней стенки желудка, причем ближе к малой кривизне. В практике практически всегда используют гастростомию по Витцелю или Кадера. Еюностомия. Предпочтение еюностомии, как методу отключения пищевода, следует отдавать при невозможности создания желудочного свища из-за наличия выраженного воспалительного процесса в желудке (при химических ожогах пищевода и желудка) и при перфорациях нижней трети пищевода, в случае высокой вероятности заброса кислого желудочного содержимого в пищевод и далее в средостение. Последняя ситуация наиболее вероятна при лечении
больных с поздно диагностированными разрывами, когда не показано ушивание дефекта, особенно при наличии
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или рубцовых изменений кардии. Наиболее оптимальным техническим вариантом еюностомии практическими всеми хирургами признается операция Майдля.
самостоятельная методика выключения пищевода или в сочетании с гастростомией может быть применена при не подлежащих ушиванию дефектах шейного и верхнегрудного отделов пищевода. При этом зонд проводится через дефект пищевода в желудок, то есть формируется трубчатая эзофагостома. Подгорбунский М.А. и Шраер Т.И. считали пересечение шейного отдела показанным в тех случаях, когда гастростома не способна обеспечить полного покоя пищевода или, например. при больших пищеводно-трахео- бронхиальных свищах. Однако это предложение не получило широкого распространения: двуствольная эзофагостома технически не всегда выполнима, а при выведении проксимального конца и глухом ушивании дистального весьма высока вероятность несостоятельности последнего; не
было получено удовлетворительных результатов и при пережатии просвета шейного отдела пищевода дакроновой полоской.
способам выключения пищевода прибегают в случае невозможности выполнения радикального вмешательства при позднем поступлении больных с выраженными воспалительно-некротическими изменениями в зоне
повреждения нижней трети пищевода и окружающей клетчатке. Варианты 4 способов выключения пищевода: 1) Ряд зарубежных хирургов при операциях в сроки более 36 часов
после перфорации выполняли иссечение некротизированных участков стенки пищевода и устанавливали через место перфорации Т-образный дренаж, который выводился через плевральную полость, и накладывали гастростому. Авторы сообщали о неплохих результатах применения данного метода. 2) Методика анатомического биполярного выключения заключается в пересечении желудка в области кардии с зашиванием наглухо обоих концов (на дистальный накладывается гастростома или прибегают к еюностомии) и одновременном пересечении пищевода посредством эзофагостомии либо прошивания металлическими или рассасывающимися скобками. Чтобы избежать образования гнойника в изолированном участке пищевода через дефект в стенке пищевода устанавливают дренаж Кера. 3) Еще одним возможным вариантом является метод двойной гастростомии. При этом желудок прошивается или полностью пересекается в области тела. На дистальный сегмент в препилорической области накладывается гастростома для кормления. На проксимальный в области кардии
накладывается гастростома, через которую
проводят трубку для аспирации желудочного содержимого. 4) Однако наиболее распространенным вариантом в последние годы является монополярное выключение посредством прошивания (как правило, механического) нижнегрудного или абдоминального отдела пищевода в сочетании с наружным дренированием пищевода. Оно может быть осуществлено как через нос, так и через плевральную полость (в сочетании с гастростомией). Резекция пищевода. Впервые резекцию поврежденного пищевода чресплевральным доступом произвел Glagett в 1949 году, чрезбрюшинным доступом по Савиных – Подгорбунский М.А. в 1951 году. В литературе опубликовано достаточное число случаев с благоприятным исходом при чресплевральной резекции пищевода, пораженного тем или иным патологическим процессом (разрыв пищевода с одновременным рубцовым сужением, ахалазией и т. д.). W. Wiehern (1970) отмечает, что промедление с хирургическим вмешательством при перфорации грудного отдела
пищевода более, чем на 24 часа увеличивает летальность в 3 раза.
Немедленной операции подлежат большие
инструментальные повреждения и спонтанные разрывы абдоминального и грудного отдела пищевода, а также при поврежденном пищеводе вследствии резкого рубцования (с неполноценным питанием и частыми обтурациями просвета), и не позднее 10-12 часов после разрыва. При отступлении от этих положений риск такой операции резко возрастает. Резекция поврежденного пищевода – большое по объему оперативное вмешательство. Это сложная и травматичная операция. В мире производятся резекции пищевода: операция выполняется одновременно на органах грудной клетки и брюшной полости. Так как пищевод проходит в грудной клетке, она вскрывается довольно большим разрезом, обнаруживается и удаляется пищевод. Вторым разрезом вскрывается брюшная полость, из желудка специальным способом выкраивается длинная трубка, выполненная из большой кривизны - искусственный пищевод. Эта трубка – пищевод - из живота протягивается загрудинно и сшивается с оставшимся кусочком настоящего пищевода или с глоткой. Таким образом, сбольной одновременно переносит два очень
серьезных и травматичных оперативных вмешательства, одно на органах грудной клетки, другое на на животе. Отсюда, наиболее рациональной считается активная хирургическая тактика-резекция пищевода с наложением гастростомы. Исходя из этого факта, следует признать, что при наличии тяжелой сопутствующей патологии, в пожилом возрасте резекцию пищевода, даже
пораженного рубцовым процессом, производить не следует. Первоочередной задачей в таких случаях является спасение жизни больного, а радикальную операцию следует
отложить до
выздоровления больного. Все усилия необходимо направить на
лечение гнойного медиастинита. Применение герметичного дренирования средостения с промыванием и аспирацией приводит к излечению. Кроме того, при инструментальном разрыве и разрушении клетчатки средостения возникает быстро прогрессирующее гнойное воспаление и через 10-12 часов операция технически становится трудновыполнимой, а для больного – непереносимой. Таким образом, выбор тактики хирургического лечения проникающих поврежденийем пищевода зависит от сроков травмы, локализации, видов повреждения, осложнений, тяжести состояния больного. Рациональная тактика
242
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Абакумов, М.М. Неотложная хирургия пищевода // Хирургия. - 1992. - № 4. - С. 3-7. 2
Абакумов М.М. Инфекции в торакальной хирургии // Хирургические инфекции. – СПб.: Питер, 2003. - С. 509-560. 3
Абакумов М.М. Гнойный медиастинит / М.М. Абакумов // Хирургия. -2004. - №5.- С. 82-85. 4
А.В. Матвеева, А.Н. Мальцев, И.И. Гумеров и др., Ятрогенная перфорация пищевода при балонной эзофагопластике // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Том 12. - N 5 . - С. 21-24. 5
Д.Г. Мустафин, А.И. Проскурин, Д.А. Харитонов Осложнения, вызванные инородными телами пищевода // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2006. - №2. — С. 44-47. 6
7
А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский, Ф.С. Курбанов Хирургия пищевода // Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. – С. 350. 8
А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин, Ф.А. Черноусов и др Одномоментная эзофагопластика желудочной трубкой у больной после ушивания перфорации, фундопликации и гастростомии // Хирургия. - 2004. - № 8. - С. 62-64. 9
Cardiothora'c. Surg. -2005. - Vol. 28. - №l. - P. 7-10. 10
M. Huber-Lang, D. Henne-Bruns, B. Schmitz et al., Esophageal perforation: principles of diagnosis and surgical management // Surg. Today. - 2006. - Vol. 36. - №4. - P. 332-340.
ӨҢЕШТІҢ ЕНГЕН ЖАРАҚАТТАРЫН ЕМДЕУДІҢ ХИРУРГИЯЛЫҚ ӘДІСТЕРІН ТАҢДАУ Түйін: Қазіргі таңда өңештің енген жарақаттарымен (ӨЕЖ) науқастарды емдеу хирургиядағы күрделі мәселелердің бірі болып табылады (Черноусов А.Ф. 2000; Абакумов M.M. 2003, 2004; Gupta N.M. etc all 2004; Eroglu A. et al., 2009). Іріңді медиастинитпен асқынған жарақаттарда өлім көрсеткіші 40-80¿ құрайды (Слесаренко С.С. с соавт. 2005; Абакумов М.М., 2004; Strohm P.C. et al., 2002; Uchikov A.P. et.al., 2003). Зақымданудың ерте кезеңінде (24 сағат дейін) жасалған оперативті емнен қанағаттанарлық нәтижеге жетуге болады (Абакумов М.М., 2004; Светухин А.М. 2002; Цыбуляк Г.Н. 1997; Алиев М.А. Жураев Ш.Ш. Потапов В.А. 1991). Инструменталды перфорациялардың көбеюі нәтижесінде өңештің жарақатттануы тұрақты өсуде (Белоконев В.И. с соавт 2007). Өңештің зақымдануының ең жиі себебі бөгде зат болып табылады (Воробей А.В. Чур Н.Н. Вижинис Ю.С. и др 2005; Щербина В.И. Юргенс Т.А. Синенкова Н.В. и др. 1997; Kiernan P.D. Sheridan M.J. Hettrick V. et al. 2006). Қазіргі таңда өңештің зақымдануы (24 сағат кейін) 67-84¿ жағдайда медиастинальды клетчатканың іріңді қабынуының себебі болып табылады (Abakumov M.M 2003, 2004). Авторлар ӨЕЖ-ң оңтайлы емінің кепілін жарақаттың мезгілімен, операция әдісін таңдау мен хирургиялық араласулардың технологиясымен байланыстырады. Жарақаттың мезгіліне байланысты тиімді хирургиялық араласу тәсілін таңдау өңештің енген жарақаттарымен науқастардың емінің нәтижесін жақсартады. Түйінді сөздер: ӨЕЖ (өңештің енген жарақаты), медиастинит, перфорация.
N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, F.A. PRIMKULOVA, ZH.N. AMANGELDIEVA, A.M. SHATAEVA, D.B. MYRZAKONYROV, S.S. TPYMBETOV, O.E. ZHOLDASOV CHOICE OF TACTICS OF SURGICAL TREATMENT OF ESOPHAGEAL INJURIES Resume: Treatment of patients with the getting injures of a gullet remains to one of the most difficult questions of modern surgery (Черноусов А.Ф. 2000; Абакумов M.M. 2003, 2004; Gupta N.M. etc all 2004; Eroglu A. et al., 2009). Mortality remains high, reaching at the damages complicated by a purulent mediastenitis 40-80% (Слесаренко С.С. с соавт. 2005; Абакумов М.М., 2004; Strohm P.C. et al., 2002; Uchikov A.P. et.al., 2003). At the surgery which is carried out to early terms of damage (till 24’clock) it is possible to reach satisfactory results of treatment (Абакумов М.М., 2004; Светухин А.М. 2002; Цыбуляк Г.Н. 1997; Алиев М.А. Жураев Ш.Ш. Потапов В.А. 1991). Steady growth of injuries of a gullet, first of all, at the expense of increase in tool perforation is observed (Белоконев В.И. с соавт 2007). As before one of the most frequent reasons injuries of a gullet are foreign matters (Воробей А.В. Чур Н.Н. Вижинис Ю.С. и др 2005; Щербина В.И. Юргенс Т.А. Синенкова Н.В. и др. 1997; Kiernan P.D. Sheridan M.J. Hettrick V. et al. 2006). Now injuries of a gullet (after 24 hours) are the reason of a purulent inflammation of a meditational cellular tissue in 67-84% of supervision (Abakumov M.M 2003, 2004). The getting injures of a gullet authors connect pledge of successful treatment with trauma terms, with a choice of a method of operation and technology of surgical intervention. Tactics of surgical intervention depending on terms of a trauma promotes improvement results of treatment patients with the getting injuries of a gullet. Keywords: getting injuries of a gullet, mediastenitis, perforation.
243 УДК [616.346.2-089.87+616.381-072.1]-073 Г.А. АХМЕДЖАНОВА, Ж.А. ДОЛАЕВ, А.М. ЕЛИКБАЕВ Кафедра хирургических болезней №1 Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАДИЦИОННОЙ И МИНИИНВАЗИВНОЙ АППЕНДЭКТОМИИ В ГКБ №4
(ЛА), 23(2,75%) конверсии на лапаротомию, 7 (0,84%) видеоассистированных вмешательств. Произведен сравнительный анализ методов аппендэктомии по таким клиническим аспектам, как продолжительность операции, длительность стационарного лечения, частота послеоперационных осложнений, сопоставлены результаты традиционных и миниинвазивных методов лечения острого аппендицита в ГКБ №4, г. Алматы. Ключевые слова: острый аппендицит, лапароскопия, конверсия, сравнительный анализ, результаты.
учреждением, оказывающим широкий спектр медицинской помощи, в том числе круглосуточной экстренной хирургической помощи. В марте 2012 года введен в эксплуатацию новый корпус, построенный в рамках реализации программы «100 школ, 100 больниц». Новый корпус по уровню оснащения диагностической и лечебной базы сопоставим с лучшими зарубежными аналогами (эндовидеолапароскопические комплексы нового
поколения фирмы «Карл Шторц», интегрированный операционный зал OR-1 с системой AidacompactNeo), что позволяет обеспечить высокое качество диагностики и расширить объем высокоспециализированной экстренной и плановой хирургической помощи за счет внедрения малоинвазивных технологий. В течение года с момента введения в эксплуатацию современных операционных клиника заняла лидирующую позицию в городе по количеству лапароскопических холецистэктомий и расширила спектр миниинвазивных операций за счет аппендэктомий. Несмотря на то, что лапароскопическая аппендэктомия получает все
большее распространение, все еще
публикуются весьма противоречивые результаты: от скептических до восторженных. Очевидно, вопрос еще далек от бескомпромисного решения в пользу миниинвазивных технологий – необходим дифференцированный подход с учетом продолжительности заболевания, операционной находки, уровня подготовленности и квалификационных возможностей оперирующего врача. Целью нашего исследования явилось сравнительное изучение результатов традиционной и лапароскопической аппендэктомии в нашей клинике за 2013- 2014 годы. жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|