Міреев, Ж. Темірбеков эпидемиология Жалпы эпидемиология 1 т о м алматы жоғары аттестациялық комиссияның баспа орталығЫ 2000

карай  немесе  пайдаланбаганына  карай  әр  жердегі  (үжымд ардагы) 

сырқаттанушылықтың  деңгейін,  қүрылымын  хөне  динамикасын 

талдау;  2)  өртүрлі уақыт кезеңіндегі сол жердегі дөл осы  көрсеткіш- 

терді  талдау.

Осылай  бөліп  қарағанда  нөтижелі  бағалау  аумақтық  жөне  мер- 

зімдік парамстріне байланысты  өртүрлі болуы  мүмкін.

4.3.

 “Табіпи экснерииент”. Ж үқпалы аурулармен сырқаттанушы- 

лықтың көбеюі немесе өртүрлі себептерге байланысты тоқтауы мақ- 

саттық талдау кезіндс жаңадан  болжау  (ксйде  ғылыми  болжау)  жа- 

сауга  негіз  бодары  сөзсіз.  Мысалы,  жзті  ішек  инфекцияларымен, 

вирустық  гепатитгермсн,  кейбір  гельминтоздармен  сырқаттанушы- 

лықтың  өсуі  немесе  туляремияньщ,  қырым  геморрагиялык  қызба- 

сыньщ өсуі  (немесе  төмеңцеуі)  табиғи  апаттармен  (су тасу,  қүрғақ- 

шылық, т.  б.) байланысты болады. Мысал келтірейік:  Қазақстаннъщ  

бір  өңірінде  (Жамбыл  облысының Сарықүм  ауданы)  қырым гемор­

рагиялык кызба ауруы бүрқ ете түсті (аз уақыттың аралығында жүзден 

артық адам ауырды). Мүндай жағдай көктемнің ерте басталуына бай­

ланысты  табиғи  ошақтағы  вирустың  резервуары  болып  саналатын 

кенснің көп мөлшерде өніп-өсуі себебінен болды. Осы табиғи ош ақ- 

тағы қой-еш кінің ерекше кенеленуі салдарынан, осы жерде түратын 

халықтың (малшылардьщ) малмен тығыз байланысы өсерінен (қой- 

ды кенеден тазалау өрекеттері) жөне ауырған адамдардың өте жүқтыр- 

ғыш келетінін білмегендіктен медицина қызметкерлерінің науқасты 

емдеу,  тексеру  барысындагы  жіберген  қателіктерінің  салдарынан 

үлкен эпидемия пайда болды.  Ерте ренте түрғылықты халық кененің 

тірпгілік  ететін  ошакгағы  белсенділігі  басталмай  түрып,  малдарын 

басқа ж акка  (жайлауға)  алып  кету керек екендігін білген.  Бірақ дөл 

осы жылы мүндай сақтық шаралары үмыт қалған, осының салдары­

нан  жогарыда  айтылған  эпидемия  болды.  Осы  жағдайда  “табиғи” 

эксперимент  іске  асты:  адамдар  ауырды,  олардың  арасында  өлім- 

жітім де аз болтан жоқ.  Бүл эпидемияның болу себебін болжау онша 

киыңдыкка соққан  жоқ.

4.4.

  Эпидемнялық процесті  “ф изикалы қ”  үлгілеу кезінде ж үк л а­

ды  ауруды  зерттеу  барысында  табиги  жағдайдагы  эпидемиялы қ 

процеске үқсас жасанды қүбылысты іскс асыру мүмкіншілігін пай- 

далануга  болады.  Эпидемиологиядағы  эксперименттің  осы  түрін 

физикалық үлгілеу деп атайды.  Мысал ретінде адам организміне ішек

28

таяқш асын  (М -17)  немесе  бахтериофагты  снгізу  арқылы  іш ек  ин- 

фекциялары қоздырғыштарыньщ таралуын зсртгеуді айтуға болады.

Тарихта көп жағдайда зерттеушілер эксперимента өздеріне жаса- 

ған, осындай эксперимент жасап, өртүрлі жұқпалы аурулардың қоз- 

дьгрғыишн жүқтырған  адамдар аз емес.  Мысалы,  О.  О.  Мочутковс- 

кий  (1845—1903)  — бөртпе  сүзек  қоздырғъшіы  бар  қанды  өзіне  ен- 

гізген;  Г.  Н.  Минх  (1836—1896)  —  қайталама  сүзек  қоздырғышын 

өзіне  енгізген;  И.  Г.  Савченко  (1862—1932)  — тырысқақ  вибрионын 

өз  денесіне  енгізіп,  бациллтасымалдаушылықты  корсеткен.  Осын­

дай экспериментгі Д.  К. Заболотный (1866-1929) өзіне жасаған.  Кеңес 

Одағы  кезінде  Қазақстанның  ғалым-эпидемиологі  Н.  Ф.  Крамча- 

нинов дизентерия  қоздырғышының ластанған қол  арқылы енетінін 

1965 жылы өзіне жасаған эксперимент арқылы далелдеген.  Профес­

сор  М.  М.  Ременцова жөне  оның өріптестері  Н.  Г.  Ш ин,  В.  К.  Сту- 

денцова  70-жыддардың  басыңда  бруцеллез  қоздырғьшшның  анти­

ген фракциясын өздерінің денесіне егу арқылы олардың аллергендік 

қасиетін дөлелдеген.  Міне,  осындай  мысалдар  аз емес.

4.5. Әкспериментальды эпизоотология.  Бүл өдіс арқылы зерттеуші 

эпизоотиялық процестің дамуын байқай алады.  Мүнда қоздырғыш- 

тың қабылдагыш, сондай-ақ иммунды организмде болғаннан.кейінгі 

жагдайын  байқау  мүмкіндігі  туады  жөне  эпидемия  аралығындагы 

қоздырғьпптың  сақгалу  мүмкіндігін  немесе  паразит  пен  ие  попу- 

ляциясының өзара әрекеттестігінің өртүрлі жақтарын зерттеуге бо­

лады.  Эпизоотологиялық  эксперименттің  айқы н  мысалы  ретінде 

лабораториялық  хайуанатгар  организіміндегі  бруцеллез  инфекция- 

сыньщ  әрқилы  патогенезін  зерттеуді  айтуға болады.

Экспериментальды эпизоотология арқылы алынған нөтижелерді 

белгілі бір мөлшерде, эпидемиялық процеске экстраполяция жасауға 

болады.

5.  Математикалық  үлгілеу.  Эпидемиологиялық  өдістің  барлық 

түрлерін  қолданғанда  эпидемиялық  процесгін  көрінісін  байқауды 

математикалық үлгілеу өдісімен бірге  атқаруға  болады.

Аналитикалық эггидемиологиялық әдістерді пайдалану барысықда 

эпидемиялық процестің даму механизмі ойша елестету арқылы жүзеге 

асады, ал үлгі қисынының дүрыстығы экспериментальдық әдістерді 

жөне  “физикалы қ”  үлгілеуді  қолдану арқылы дөлелденеді.

29

Эпидемиялық  процестің даму  механизмінің  тек  жеткілікті  бай- 

қалуына  қарай  математикалық  үлгілеуге  мүмкіндік  туады.  М үның 

алдын  алу  шараларын  үйымдастыру  кезінде мөні  зор.

Эпидемиологияда  математикалық  үлгілеудің екі өдісі  болады:

1).  Нысанды-математикалық  үлгілеу  -  бүл  нақты  эпидемиялық 

процесті сипаттайтын  сандық материалдарды есептеу арқылы мате- 

матикалық  формулаларды  пайдалану  негізінде  эпидемиялық  про- 

цестің  болашақтағы  көрінісін  болжау  болып  табылады.  Нысанды- 

математикалық  үлгілеу  (болжау)  элементтері  ретроспективтік  эгш- 

демиологиялық талдауды жасауда пайдаланылады.  Қазіргі кезде осы 

мақсат  үшін  арнаулы  компьютерлік  бағдарламалар  қолданылады. 

Бағдарламалар  сандық  көрсеткіш  түріңде,  графикалық  түрде  бол- 

жамдар жасауға мүмкіндік береді.  Бұл өдістің болашағы зор, өйткені 

эпидемиялық  процестің жан-жақты  көрінісін  көп  факторлы талдау 

арқылы зерттеуге болады.  2).  Сандық үлгілеу дегеніміз  — математи- 

калық формулалардың параметрлері ретінде нақты қауіп-қатер фак- 

торларын  пайдалану.  Бүл  әдіс  ғылыми  зерттеуде  пайдаланылады. 

Соңгы кезде осы екі өдісті қатар пайдалануга арналған жетілдірілген 

компьютерлік бағдарламалар жасалуда. Болашақта бүл өдіс күнделікті 

эпидемиологиялық төжірибеде  қолданылады деген  үміт  бар.

Оның  нөтижесі денсаулық  сақтау  стратегиясын  багдарлауға,  ең 

басты  проблемаларды  анықтап,  материалдық  ресурсты  тиімді  пай­

далануга  көмектеседі.

Өз бетімше дайындалуга арналган сррақтар

1.  Эпидемиологиялық әдіске анықтама беріңіз.

2.  Эпидемиологиялық  әдістің бөлімдерін атаңыз және солардың  әркрйсы- 

сына сипаттама беріңЬ, мысал келтіріңіз.

3.  “Оқига-бақылау ”,  когортты зерттеу әдістері деген не? Тікелей жене 

сааыстырмалы  қауіп-қатер  деген  угым  нені  анык/пайды?  Мыссиі,  келтіріп 

түсіндіріңіз.

4.  Экспериментальнық эпидемиологияның мақсаты  не?  Турлерін  атаңыз. 

әрқайсысының қысқаша маэмунын, мақсатын айтыңыз.

3.  Табиги экспгриментке мысал келтіріңіз.

6.  Математикалық  улгілеу  өдісіне  сипаттама  беріңіз,  оның  турлерін 

атаңыз.

30

4-mapay

ЖҮҚПАЛЫ  АУРУЛАР  ЭПВДЕМ ИОЛОГИЯСЫ НЫ Ң 

БАСҚА АУРУЛАР  ЭПИДЕМИОЛОГИЯСЫНАН 

ӨЗІНДІК  ЕРЕКШ ЕЛІКТЕРІ

Аурулардың  алдын  алу  іс-төягірибесінде  дәрігер-эпидемиолог 

мамандығының  қажет  екені  XX  ғасырдьщ  басында  айқын  ссзіліп, 

штат бойынша бактериолог,  эпидемиолог жөне  санитарлық қызмет 

тағайындалган.  Бұдан дөрігерлік жұмыстың жүйеленіп,  өр  саланың 

дамуына, сонымен бірге жоғары дөрежелі мамандар дайындауға ықпа- 

лын тигізгенін байқаймыз.

Белгілі оқымыстыларымыздың эпидемиология теориясының ірге 

тасын қалауы жұқпалы аурулармен жан-жақты жөне нөтижелі күрес 

жүргізудің,  оның алдын алудың өдістемелік төсілін қалыптастырды.

Эпидемиологияның қазіргі жүқпалы аурулармен  күресінде  айта 

каларлықтай  жетістіктер  болғанымен  кейбір  зерттеушілер  қателік- 

ке  үрынды.  Олар  бүл  салада  негізгі  алда түрған  міндеттер  шешілді, 

енді  тек  белгілі  ғылыми  мщдеттерді  жүзеге  асыру  ғана  қалды,  ал 

теория бағытында “теретін жидек”  қалмады, таусылды деген көзқа- 

раста болды.

Ж үқпалы  аурулардың  эпидемиологиялық  ерекшеліктеріне  тоқ- 

тау  үшін  олардың  сандық  жөне  сапалық  жақтарын  білген  абзал. 

Қазіргі  кезде  кездесетін  жүқпалы  аурулардың  түрлерін  жөне  олар- 

дың  деңгейін  жылдық  қорытындыдағы  есеп  беру  қүжаттарынан 

білеміз.  Басқа  жұқпалы  залалдардьщ  барлық  түрлері  санитарлық- 

эпидемиологиялық станцияда  (СЭС)  түгел тізімге  алынбайды,  олар 

өзге  арнайы  мекемелерде  (тері-жыныс,  туберкулез жөне т.  б.)  жөне 

медицинаның басқа салаларыңда (хирургия емханаларыңдағы іріңдеу- 

шілік,  жас  нөрестелердің табиғи  жүқпалы  аурулары,  қүлақ-мүрын- 

тамақ қабынулары жөне  басқалары)  тіркеледі.  Шьшдығына келсек, 

осы іріңдсу-қабынудың үлесіне 60 шақты жұқпалы аурулардыц тур­

лер!  жатады.

Соңғы  жылдарда  жүқпалы  іңдеттерде  эндогенді  микробтардың 

әсерінен пайда болатын аурулардың көбейгені байқалды.  Бүған жа- 

татын қоздырғьшггар — әртүрлі коюсгар, оның ішінде, өсіресе, сгреп- 

тостафилококкгар,  ішек  таякдіасы,  протейлер,  көкірің  таяқш асы, 

саңырауқүлақтың түрлері жөне басқалар.  Осылар әр түрлі ауруларға

31

себеп  болып  жүр.  Олар  терінің  қабынуы  мен  іріңдеуін,  мүрын- 

танау,  қүлақ  қуыстарының  іріңдеуін,  соқы ріш ек,  көз  қабынуы, 

бүйрск,  өт  жөне  басқа  мүшелердің  ауруьш,  дененің  сусыздануын, 

қоздырғыпггардың қанда мекендеуін, яғни қан арқылы басқа мүше- 

лерге  таралуьш  (сепсис)  жөне  басқа  залалдың түрлерін тудырады.

Бүган  қоса  жаңа  жүқпалы  аурулардың  түрлері  белгілі  болуда: 

олар  —  легионеллез,  микоплазма,  кампилобактериоз,  ротавирусты 

аурулар, Африкада табиғи ошақтары бар өте қауіпті Ласса, Марбург, 

Эбола  қызбалары,  Лайма  боррелиозы  және  т.  б.  Бүларды  санаққа 

алу мен таралу деңгейлерін аныктау мөселелері алі толық шешілмеген, 

себебі олар гылымға “жуырда” ғана беліілі болды. Осы жаңадан белгілі 

болған  аурулардың  ішінде  ерекше  атап  өтетін  кесел  —  жүре  пайда 

болатъш иммундық таппгылықтың синдромы (Ж ИТС), оны  “ХХ-іпы 

ғасырдьщ  обасы”  —  деп  атайды,  өйткені  бүл  ауру  юең,  қарқынды 

түрде  және  бүкіл  жерде  таралуда,  алдын  алу  жөне  емдеу  жолдары 

өзірше  белгісіз.

Осы күнге дейін көптеген белгілі жүқпалы емсс деп жүрген ауру- 

лардың  этиологиясы,  яғни  қоздырғыштары  анықталуда.  Олардың 

көпшілігі өр түрлі  вирустар болып табылады.  Бірнеше  мысал  келті- 

рейік: қатерлі жатыр ісігін (рак) тудыратын — герпес вирусының 2-ші 

түрі,  Беркит  лимфомасы  —  Эпш тейн-Барр  вирусы,  ал  бауырдағы 

карщшоманың пайда болуына В,  С гспатиттерінің вирусы себепкер 

болып санапады жөне т. б. Осы ойымызды тағы да айқындай түсетін 

мысал:  80-ші жылдары бүрынғы жүқпалы емес деп саналатын ауру­

лар,  соның  ішіңде  жедел  жөне  созылмалы  асқазан  қабынуы  (гаст­

рит)  жөне  асқазан мен тоқ ішектің жарасын тудыратын аурулардың 

себебі  микроб  болады  деген  болжамдар  жасалған.  Бүл  болжамдар 

бүгінде дөлелдеңді,  оның Helicobacter (Campylobacter)  pulori микро­

организм! екені  анықталды.

Соңдықган жүқпалы аурулардың эпидемиологиясы оларды мүдце 

жою  мақсатына  жетті  деуге  болмайды,  керісінше  өлі  де  шешетін 

мөселелердің көлемі өсуде. Мысалы, адаңцардың түрмысы мен өлеу- 

метгік жагдайларының өзгеруі, аурулардың патологиялық ерекшелік- 

терінің  қүбылмалыгы,  аурулардьщ  жаңа  белгісіз  түрлерінің  пайда 

болуы  жөне  т.  б.  өзара  тығыз  байланысты  болып,  бір-біріне  ықпа- 

лын тигізеді.

32

Барлық беліілі жүқпалы жөне паразитті ауруларды 6 топқа белу­

ге  болады  (С.  В.  Прозоровский,  1992):  1)  дагдарысты  (адамзаттың 

өсіп-өнуіне  қатерлі);  2)  кең жайылган  (100  мың халыққа  ш аққаңда 

100 науқас); 3) кең таралған (100 мың халыққа шаққанда 20—100 нау- 

қас); 4) сирек (меңгерілетін); 5) сирек (табиғи); 6) тіркелмейгін (бүлар- 

дың себебі өлі  анықталмаған).

Дағдарысты топтағы  ауруларға Ж ИТС-ті жатқызуға болады.  Бұл 

залал  дүние  жүзіндегі  барлық  мемелекеттерде  кездесіп  отыр  жөне 

сан жағынан  қарқынды  түрде  көбеюде  (қазіргі деректер  бойынш а 

40 млн.  асты).  Соңғы кездс АҚШ   мамандары осы топқа емханалар- 

да кездесетін  ауруларды  (госпитальды  инфекциялар)  да жатқызуда.

Кең жайылған аурулар — жедсл ішек аурулары, грипп, өкпе қабы- 

нуы  (әсіресе,  балалар,  қариялар және  өртүрлі созылмалы  науқаста- 

ры  бар  адамдардың  арасында),  А  гепатиті,  емханаларда  кездесетін 

жүқпалы аурулар (стафило-, стрепто-, пневмококк науқастары), гер­

пес инфекциясы, хламидиоз, микоплазмалар, көптеген паразит, қүрт 

аурулары жөне т. б. Осы топқа қызамық және эпидемиялық паротитті 

жатқызуга  мәжбүрміз,  себебі  оларға  қарсы  алдын  алу  шараларын 

бүгіңце дүрыс  пайдалана  алмай  отырмыз,  шындығына келсек,  олар 

сирек кездесетін топта  болуға тиіс.

Кең тараған ауруларға иерсиниоздар, туберкулез,  В гепатиті, опи- 

сторхоз,  микоздар жөне  гименолепидоз жатқызылады.

Сирек  кездесетін  топқа  көптеген  аурулардың  түрлері  жатады. 

Олардың  алдын  алудағы  жетістіктер  айқын,  ол  вакцина  арқылы 

меңгерілуде.  Осы  топқа  жататындар:  кене  энцефалиті,  безгек,  ме­

нингококк  инфекциясы,  бөртпе  сүзек  жөне  Брилл  ауруы,  сіреспе, 

түйнеме,  сал,  туляремия,  қүтыру,  ботулизммен  улану,  оба  және 

тырысқақ,  т.  б.

Сирек  (табиғи-ош ақты)  аурулар  оқымыстылар  мен  зерттеуші- 

лердің  назарын аударуда,  олар дифиллоботриоз,  Ку-қызбасы,  тени- 

ойдоз, анкилостомидоз, лейшманиоздар, лептоспироздар,  эхинокок- 

коз  жөне  трихинеллез.  Бүлармен  сырқаттану  мөлшері  жыл  сайын 

төмеңцеуде, дегенмен бүл карқы н бізді  қанагаттандырмайды,  өлі де 

көптеген  гылыми  жөне  төжірибе  жүзінде  қолданылатын  көптеген 

мөселелер  шешілмеген.

Келесі  маңызды топ  -  тіркелмейтін  аурулар,  бүларға медицина- 

ның  “қолы  жеткен  ж оқ”  деуге  болады,  олар  микоплазма  ауруы,

33

легионеллездер,  пневмококк  аурулары,  innd  клостридиоздар,  кене 

риккетсиоздары, кене қайталама сүзегі, Лайма ауруы,  амебиаз, лям- 

блиоз, токсоплазмоз, трихомониоз, геморрагиялық қызбалар, маңқа, 

мелиоидоз жөне басқалары.  Міне,  бүл топта да бүрын белгісіз ауру- 

лар  немесе  адам  денсаулығьша  өлшеусіз  залал  келтіретін  аурулар- 

дың түрлері  баршылық.

Осы жоғарыда аталған ауруларға, өсіресе оның ішіндегі кең жай- 

ылған  жөне  таралған  түрлеріне  қарсы  күресте  алдын  алу  саласын- 

дагы қазіргі жетістікгерді олардың эпидемиологиялық ерекшеліктерін 

зерттеу  арқылы  түсіндіруге  болады.  Солтүстік  Америка  эпидемио- 

логтары  50-ші  жылдары  осы  эпидемиологиядағы  жетістіктердің 

заңдылыгын,  оның  тәсілдерін  жүқпалы  емес  немесе  қогамда  кең 

таралған аурулармен күресуде пайдалануға болады деген түжырымға 

келген.

Көптеген белгілі эпидемиологтар (Л.  В.  Громашевский,  И.  И.  Ел­

кин,  И.  И.  Рогозин,  В.  Д.  Беляков,  И.  С.  Безденежных,  Б.  Л.  Чер­

касский жӨне басқалары)  бүл пікірмен  келісе  алмады.  Олардың ой- 

ынша  “эпидемиология”  түсінігі  биологиялық-өлеуметтік қүбылыс, 

ал оның биологиялық бөлімі қоздырғышпен байланысты, демек эпи­

демиология пөні тек жүқпалы аурулармен шүғылданады, оның ж ук- 

палы  емес  ауруларға  қатысы  жоқ.  Осыған  байланысты  В.  Д.  Беля­

ков:  “жүқпалы емес эпидемиология”  ғылым ретіңде ж оқ жөне болуы 

да  мүмкін  емес”  -   деп  жазды  (“М едицинская  газета”,  28  тамыз, 

1970 ж.).  Бірақта осы ғалым біраз уақьггтан кейін өзінің көзқарасын 

күрт  өзгертгі.  Оның  айғағы  -   1989  жылы  жарық  көрген  эпидемио­

логия  оқулы ш   (М.  1989).

Дегенмен, жүқпалы емес аурулардың эпидемиологиясы қарқынды 

дамуда жөне жетістіктері де аз емес, сондықтан соңгы жылдары шет 

мемлекеттердің мамандары ғана емес, біздің мамаңдар да оны меди- 

цинаның  дербес  саласы  екенін  мойындауда.  Осыган  байланысты 

жүқпалы  аурулар  эпидемиологиясы  жетістіктерін  т а ш   да  еске  тү- 

сірейік.  Оның  зерттеу  төсіддерін  пайдалану  арқылы  жүқпалы  емес 

ауруларды  зерттеу үдей түсті.  Мысалы,  қандағы  генетикалық,  яғни 

түқым  куалайтын  талай  заладдардың  сыры  ашыдды.  Эпидемиоло- 

гиялық  зертгеу  тәсілдері  қан  тамырларының  қатаюы,  жүрек,  қан 

тамырларының тарылуы,  ми қан айналысының өзгеруі,  артерия қан

34

қысымының жоғарылауы жөне т. б.  қауіпті аурулардың пайда болуы 

себептерін  жөне  даму  зандылықтарын  анықтауға  ықпалын  тигізді, 

олардың аумақтарда тарау ерекшеліктерін  айқындады,  оның ішінде 

қала  немесе  ауыл  түрғындарының  жиі  науқастануы,  олардың  жас 

жөне  жыныс  айырмашылықтары  көрсетілді.  Соңғы  кезде  қатерлі 

ісіктердің кең өріс алғаны бөрімізге белгілі. Осы мөселенің көп жакта- 

ры  эпидемиология  төсілдерін  пайдалану  арқылы  анықталып  жатыр 

деуге болады.  Бұл залалмен науқастану адамның өмір сүру режиміне 

байланысты,  қауіп-катерге жақын топ  анықталды:  асқазан  мен тоқ 

ішек  қатерлі  ісігі  тамақтану  ерекшелігінен,  емшек  пен  жатыр  ісігі 

жыныс  қатынасында,  ал  өкпе  ісігі  темекі  тарту  салдарынан  пайда 

болатыны  дөлелденді.  Сондықтан  да ДДҮ  өз  қүрамыңдағы  мемле- 

кетгерге эпидемиология деректерін жөне төсіддерін денсаулық сактау 

ісінде кең пайдалануға үсыныс жасады (ДДҰ 41.27.13 мамыр  1988 ж.).

Сонымен, жүкпалы емес аурулардың эпидемиологиясы медици­

на ғылымының бір саласы болып қалыптаса бастады. Дегенмен,  бүл 

сала эпидемиология төжірибесі арқылы дамығандықтан, қажетті те- 

ориялық  негіз  қалай  алмады,  өйткені  мүндай  теориялық негіз  эпи- 

демиологиялық теорияньщ негізі болуы мүмкін емес.  Оған көптеген 

жаңа  атаулар  мен  анықтамалар  беріле  бастады:  “денсаулық сақтау- 

дағы  алдьш  алуды  анықтау пөні”  (Gordon J,  1954),  “халықтың ден- 

саулығын жөне жиі кездесетін аурулардьщ шоғырлануші, таралуын, 

уақьггын  тексеретін  медицина  пәні”  (Fenicek  М,  1977),  “адамның 

өсіп-өнуіне, дамуына ыкдалын тигізетін себептерді зерттейтін ғылым” 

(Jedrychowski  W,  1980),  “денсаулық  және  денсаулық  сақтаудағы 

кездесетін аурулардың жиілігі мен басқа да проблемалардың зертгелуі” 

(Miettinen 0 , 1985). Сонымен, бүл ангорлар эпидемиолоіияға өздерін- 

ше баска магына берді, яғни оның объектісі — жүқпалы және жүқпалы 

емес  аурулар  жөне  қоғамға  кең тараған  жағдайлар деді.  Бүл  көзқа- 

расты  В.  Д.  Беляков  та  өз  әріптестерімен  бірге  (1989)  қайталады: 

“жалпы медицина пәні”,  “денсаулық сактауцағы алдын алуды анықтау 

пәні”,  немесе  “қандай  да  болсын  медицина  проблемасын  өніп-өсу 

деңгейінде  зерттеудің  жалпы  принципі  жөне  методикалық  негізі” 

деп түжырымдады.

Жоғарыдағы эпидемиологияға берілген анықтәмалардың бөрімен 

бірдей келісуге болмайды.  В.  И.  Покровский мен Б. Л. Черкасскийдің

35

(1993  ж)  пікірлері  бойынша  эпидемиологияны  анықталмаган  “ме­

дицина  проблсмасын”  немесе  адамдардьщ  барлық  патологиясын 

шешетін  пөн  ретінде түсінуге  болмайды.

Кейде  эпидемиологияны  жүқпалы  аурулардың  статистикалық 

көрінісі  деп  қана  қарайды.  М үнымен де  келісуге  болмайды,  себебі: 

науқас,  задал,  ауру  тек  дөрігерлік  санақ  корсеткіші  -   бірінші  рет 

анықталган  жэне  халық  арасында  белгілі  бір  мерзімде  тіркелген 

аурулардың жинағы.  Белгілі бір  аурудың түрі  100,  1000,  10 000 және 

100 000-ға шағылып көрсетшеді, демек ешқандай санақ көрсеткіштері 

гылымның дербес  объектісі  болу мүмкін  емес.

Бүл  жерде  есте  болатын  мөселе:  қазіргі  жүқпалы  аурулардың 

деңгейі  — тек  санақка  алынған  науқастардың  көрсетюші,  ол  анық- 

тау төсілдері мен тіркелу шарттарына байланысты. Сондықтан көпте- 

ген  науқастар  назардан  тыс  қалады  да,  аурулардың  тігын  мөніндегі 

деңгейін  анықтау өте  қиынға соғады.

Қорыта келгенде,  қазіргі  ғылымдағы деректерге  талдау жасасақ, 

эпидемиологиялық өдістерді жүқпалы емес ауруларды зерттеуге пай- 

дал ануға ешқандай қарсьшық жоқ. Оба, шешек, тырысқақ жөне басқа 

да  аурулардан  миллиондаған  адамдар  зардап  шеккеңдіктен  эпиде­

миология  (латын.  Ері -  ел арасы + demos — халық + logos — ғылым) 

дөстүр  бойынша  жүқпалы  ауруларды  зерттейді  деген  түсінік  пайда 

болған. Ал көптеген мамандар эпидемиологияны халық арасындағы 

жаппай қүбылыс деп қана түсінгендіктен, осы терминді шатастыру- 

да жөне  сол  пікірден  арыла алмай жүр.

Шын  мөнінде жүқпалы  емес және жүқпалы  аурулардың  эпиде- 

миологиясында  ортақ  нысаналар  да  бар.  Мысалы,  жүқпалы  емес 

жөне жүқпалы аурулардың эпидемиологиясының мақсаттары да бір 

багытта, зертгейтіңдері: аурудың медициналық жөне өлеуметтік, эко- 

номикалық маңызы мен онын адам патологиясындагы орнын анық- 

тау;  аурудың қай мерзімде  (жыл,  ай,  күн),  қай жерде  (аймақ,  аудан, 

ауыл  жоне  т.  с.  с.)  жөне  халықтың  қай  тобыңда  (жасы,  көсібі,  ма- 

мандығы,  түрмысы,  үлты  жөне  с.  с.)  таралу  заңдылыгын  зерттсу; 

бақылауга алынған, кең таралған аурудың себебі мен жағдайын табу; 

белгілі  бір  аурудың  алдын  алу  жөне  онымен  күресуге  ең  қолайлы 

үсыныстарды  анықтау,  дөлелдеу,  тексерудегі  аурудың  таралуына 

болжам  жасау.

36

Оған  қоса жүқпалы  емес х ән е жүқпалы  аурулардың  эпидемио- 

логиясының төсілдері де  қабысады,  олар:  тексеру,  бақылау  арқьілы 

зертгеу,  тарихи  жөне  географиялық сипаттау,  салыстыру,  экспери­

мент,  санақ хөне логикалык талдау  (  И.  И.  Рогозин,  В. Д.  Беляков, 

1960  ж.).

Дегенмен, жүқпалы аурулар  эггидемиологиясының өзіне тән ар- 

найы  пайдаланатын  төсілдері  бар,  олар:  бактериологиялық,  виру- 

сологиялык, паразитологиялық, иммунологиялық, генетикалық және 

басқа  да  зертгеулер.  Бұл  төсілдер  эпидемиологияда  тек  эпидемия- 

лы к процестің заңдылығын зерттеуге қолданылып,  эпидемиология- 

лы к негіз жөне бағыт болады.  Мысалы,  алдыңғы тарауда айтылган- 

дай,  микробиология  тәсілі  қоздыргыштардың  қасиетін  және  олар- 

дың адамдар  арасында өніп-өсуін, таралу зандылықтарын анықтай- 

ды,  иммунология  төсілдерінің  нөтижесінде  табиғи  және  жасанды 

түрде  пайда  болтан  халықтағы  иммунитет  құрамын,  қабылдамау 

ерекшеліктерін,  эпидемиялық  процестің  басгалуын,  дамуын  жөне 

аяқталуын, иммунитетгің биохимиялық жөне генетикалық негіэдерін 

анықтау  үшін,  оның  математикалық  төсілдерін  эпидемиологиялық 

талдауға,  эпидемиялық  процестің  үлгісін  жасауға  жөне  науқастың 

дамуын  болжауга  қолданылады.

Ж үкпалы ауруларды зерттеу барысында пайда болтан эпидемио- 

логиялық тәсідцер жүқпалы емес ауруларды зерттеуге, олардың қайда, 

неге, кімдсрде жөне қашан болатын себептерінің зандылыгын анық- 

тауда  зор  үлес  қосты,  қазір де  ол төсідцер жан-жақты,  жемісті  пай- 

дал анылуда.

Ж үқпалы  аурулар  эпидемиологиясын  жөне  жүқпалы  емес  ауру­

лар эпидемиологиясын зерттеу мақсаттарының, міндетгері мен әдіс- 

терінің  ортақтыгын  атай  отырып,  өрбір  тылымның,  білімнің дербес 

саласы ретіндегі сапалық даралыты  мен  оқшаулыгын  баса  айтпасқа 

болмайды.

Ғылымның  әрбір  саласының  оқшаулыты  табигат,  қогам  немесе 

ойлау  хөніндегі  қандай  да  бір  білімдердің  хиынтыгы  ретінде  тек 

өзіне  төн  объектіні  (таным  пөнінің)  зерттеуімен  анықталады.  Егер 

“эпидемиология”  үгымын  оның  объектісіне  қатыссыз  пайдаланса, 

онда  ол  объекті  бүлыңтыр  жөне  белгісіз  бола  түседі.  Осының  сал- 

дарынан  эпидемиологияның дербес  гылым  ретіндегі  өзгешелігі  мен

37

окдпаулығы  — өзінің  мөнін  жоғалтады*.  Жоғарьзда  келтірілген  қай- 

шылықтардың ең басты себебі осыңца.

Осыған байланысты алдымен  “жұқпалы аурулар” жөне  “ж үқпа- 

лы  емес аурулар” деген түсініктсрдің басын  ашу қажет.

Қандай да бір ауру болмасын белгілі бір себептің өсерінен пайда 

болады.  Патогендік  факторлар  (мысалы,  ыстықтың,  электромаг- 

ниттік  қозғалыстың,  иондьіқ  сөуленің  физикалық  әсері,  улардьщ, 

қьпиқылдың,  сілгінің,  т.  б.  химиялық  өссрі,  патогснді  микроорга- 

низмдердің биологиялық өсері)  организмге тура өсср  етпейді.  Олар 

организмнің  гомеостаз жүйесімен  өрекеттестігі  арқылы оның пато- 

физиологиялық,  иммундық жөне морфологиялық қорғану қасиетін 

бүзады,  осыдан  барып  аурудың  клиникалық  көрінісі,  оньщ  дамуы, 

қарқыны  немен бітетіні байқалады.

Себепсіз ешқаңдай  қүбылыс  (ауру)  болмайды.  Бүл  философия- 

лы к қагида.  Бірақ себептік деп тек ауруды тудыратын факторды айту 

керек.  Мысалы,  нақты  зақым  келтіретің  затсыз  — жарақат,  химия- 

лы к  агентсіз  -   химиялық  улану  болмайды.  Осы  сияқты  патогенді 

миқроорганизмдерсіз,  сыртқы  ортаның  жағдайы  қандай  да  қолай- 

сыз  болганмен,  организмнің  қабылдамағыштық  қасиеті  болса,  еш- 

қандай жүқпалы  ауру пайда болмайды.

Эпидемиологияның өзінше  жеке  гылым  болып  қалыптасуының 

себебі  -  ол  өрбір жүқпалы  аурудың өзіңцік  қоздырғышы болуымен 

сипатталады.  Қоздырғыш пен макроорганизмнің өзара өрекеттестігі 

белгілі бір табиги-өлеуметгік жагдайда эпидемиялық процесгі қүрайды. 

Сондықтан  “эпидемиялық  процесс”**  эпидемиологияның  зерттеу 

объектісі  болып  саналады,  ал  “инфекциялық  процесс”  — инфекто- 

логия  ғылымының  зерттеу  объектісі.  Бүл  объект  зпидем иялы қ 

процестің бір бөлігі  ғана  (экожүйесі).

* “Сандыраққа дсйін  жепгізудің”  мысалы ретінде  “эпидемиологияны  медицина 

гылымыньш баска салаларынан оны ең алдымен зерттеу объектісі емес, тек өдісі мсн 

мақсаты  шектейді”  деген  түжырымды  келтіруге  болады.  (М.  П.  Литвин,  Л.  М.  Кузь­

минская,  1988).  Осыған  байланысты  мынаңдай  мысалдар  келтіруге болады:  матема- 

тикалық,  физикалык,  химиялық  өдютерді  медицинанын өр саласында  колданганда 

осы гылымдарды “медицинаға” айналды деп айту, орине, сандырақ болар едц.  Кезіндс 

микробиологияның негізіне жатқан микроскопияны  микробиология деп атауға негіз 

берген  жок.  Өйткені  осы  аталған  өрбір  гылымдардың  салалық  өзіндік  ерекшелігі 

қандай да бір эертгеу өдістсрін қолдануга байланысты емес, тек өзіне тән жскс обьск- 

тіні  зерттеумен  айырыкшаланады.

~ Эпидемиялық процесс туралы ілім кітаптың екінші бөліміңде толық талданады.

38

Қай аурудьщ дара түрі (“нозологиялық түрі”) болмасын, олар этио- 

логиялық  факторлардың  себептерімен,  патогенезімен  (яғни  даму 

механизмімен, өтуімен, аякталуымен) жөне клиникалық-анатомиялық 

белгілерімен сипатталады.  Әр жүқпалы аурудьщ тек өзіне төн қоздыр- 

ғышы,  клиникалық  белгілері  бар.  Сондықган  ол  жеке  ноэологиялық 

тур  бола  алады.  Осы  ерекшелік  іш  сүэегінің  белгілерін тырысқақтан, 

дифтерияны қызылшадан, безгекті бөртпе сүзекген жөне т. с. с. айырады.

Сондықтан этиологиялық төсіл инфекциялық патологияны меди- 

цинада өзіндік сапалы қүбылыс ретінде айырықшагіауға негіз қалады. 

Соның нөтижесінде жүқпалы ауруларды емдеудегі негізгі жетістіктер 

антибиотикгер мен иммунотерапияға байланысты балды, яғни алардьщ 

қоздырғыштарьша қарсы бағытталған өрекеттермен іске асты. Көптеген 

жүкдалы аурулардың алдын алу жөне олармен күресудегі жетістіктер, 

қоздырғыштардың  ерекшеліктерін  зерттеу арқылы  арнайы  күрес  тө- 

сілдерін  анықтады.  Мысалы,  қоздырғьшпъщ  немесе  содан  жасалған 

вакцинаньщ жоғары түрақты иммундық қасиетін пайдаланып, шешекті 

жойдық,  қызылша,  дифтерия,  көкжөтел,  сіреспе  жөне  т.  б.  қауіпті 

науқастардың деңгейлері  күрт азайды,  тіпті,  солардың кейбіреулерін 

мүлдем  қүртуға болатындығы ғылыми  негіздеулермен дөлелденді.

Тіршілік  өлеміне  төн  қасиеттер  жүқпалы  аурулардың  қоздырғ- 

ыштарында  да  болуы  тиіс,  себебі  олар  биологиялық  тірі  организм 

болғандықтан,  өзін-өзі  реттеу,  өзгеру,  өніп-өсу,  қозғыштық,  өсер- 

лестік  жөне  басқа  да  биологиялық  қасиеттер  оларда  да  болады. 

М икроорганизмнің  келесі  қасиеті  —  паразиттілік  (паразитизм) 

феномені.  Бүл эпидемиялық процесті анықтайтын екінші бір қасиет, 

ягни  эпидемиологияньщ дербес пөн  екенін дөлелдейтін қасиет.

Паразитизм өр түрлі  екі  түлғаның өзара қарым-қатынасын сипат- 

тайды.  Мүнда  бірі  (паразит)  екіншісін  (иені)  өніп-өсу  үшін  пай- 

даланады,  сонда  мекендейді,  дегенмен  өзара  қайшылықтың  салда- 

рынан  ауру,  яғни инфекциялық процесс пайда болады.  Бүл қайш ы- 

лы қ паразит жагынан -  задал келтірушілік болып саналса, ал иесінің 

клмылы  — қорғаныштық  қызмет  атқарады.

“Патогендік”  (грек,  pathos -  зардал шегу, ауру + gennao — жасау, 

өндіру,  ауру тудыру)  термині тек микроорганизмге ғана байланысты 

емес.  Сондықтан  оны  ауру  тудыратын  (мысалы,  химиялық  затқа, 

механикалық  эсер  етуге  жөне  т.  б.)  мүмкіндігі  бар  кез  келген  фак- 

торға жаткызуға болады.  Осыған байланысты кез келген паразит пато-

39

гендік фактор болып табылады,  бірақ кез келген  патогсндік фактор 

паразит  бола  алмайды.  Сөйтіп,  микроорганизмдердің  патогендігі 

тірілерге төн, өзінің биологиялық мөні, табиғаты хағы нан басқа пато- 

гендік факторлардан  ерекшеленеді.

Клиникалық белгілері жағынан жүқпалы аурулар жүқпалы емес 

аурулардан  негізгі  айы рмаш ы лы қтар  арқы лы   байқалады ,  олар 

мыналар:

•  көпшілік  жүқпалы  аурулар  белгілі  бір  ретпен  дамиды,  яғни 

пайда болады,  күшейіп дамиды хөне бірте-бірте бөсеңдейді;

•  ауру  процесі  айқын  клиникалық,  белгісіз,  жасырьш  (“сау”) 

тасымаддаушы түрінде  өтуі мүмкін;

•  көбінесе  бір  ауру  екінші  рет  қайталанбайды,  себебі  ауырған 

адамның  организмінде  осы  қоздыргышқа  қарсылық  пайда  болады 

(иммунитет);

•  кейбір  хағдайларда  сауыққандар  аурудың  қоздыргыш ына 

сезімтал келеді, соңдыктан сол аурумен қайталап науқдстануы мүмкін.

Еңді хүқпалы   емес  науқастар  проблемасының кейбір жақта- 

рына токгалайық,  олар  мыналар:

•  көптеген  кең  тараған  науқастардың  этиологиясы  белгісіз,  ал 

белгілі болса да олардың ролі хете делелденбеген  (қан тамырлары- 

ның қатаюы, кдн қысымыньщ жоғарылауы, заладды ісіктер хөне т. б.);

•  бір  этиологиялық  фактор  көп  жағдайда  клиникалық-морфо- 

логиялық сипаттамасы жағынан өртурлі аурулар туғызады.  Мысалы, 

шылым шегу хүрек-қан  хүйесіне қатерлі болуымен қатар,  өкпедегі 

залалды ісікке себепкер болады хөне т.  б.;

•  керісінше,  бірнеше  факторлардың өсерінен  клинихалық-ана- 

томиялық  белгілері  үқсас  бір  ауру  пайда  болуы  ғажап  емес.  Мыса­

лы,  залалды  ісіктің  пайда  болуына  ионды  сөуле,  химиялық  заттар, 

вирустар себеп  болуы  ықтимал;

•  кейбір  хүқпалы   емес  аурулардың  этиологиясы  белгісіз  бол- 

ғандыктан, ол ар бслгілі, бөріне төн патогенетикалық белгілерге сүйенс 

отырып  топтасгырылады  (қолқа  дсмікпесі,  экзема,  коллагеноздар, 

түйіншек периартрит хөне  т.  б.);

•  кейбір аурулар туралы гылыми дерекгер аз немесе жоқтың қасы, 

сондықтан  олар  бұрын  мүшелер  байланысгарына  сүйене  отырып 

топтастырылған.  Бүл  ескірген  қате  көзқарастан  осы  күнге  дейін 

арыла алмай жүрміз  (гепатолиеналды,  гепатосентикулярды белгілер 

және  т.  б.)-

40

Осының бөрін  қорыта келе  хүқпалы   емес  аурулардың өздеріне 

төн  этиологиялық  себсбі  ж оқ  екенін  аңғарамыз,  демек  дербес  түр 

болу  үшін  ғылыми  дөлел  ж оқ,  сондықтан  біздің  елде  жөне  шет 

мемлекетгерде олардың тізімі  (номенклатурасы)  аралас,  яғни бірде 

дербес данасына, екіншісінде — мүшелерге, ал үшіншісінде — пато- 

генетикалық  принципке  негізделіп топтастырылған.

Ж үқпалы емес ауруларға төн этиологиялық себептердің жалпы- 

лай  белгілері  болмағандықтан,  олардың  шығуы  мен  халықтар  ара- 

сыңда  таралуьшың  теориялық  принциптерін  қүруға  болмайды.  Ең 

негіэгісі, тіпті,  жалпылама белгілерін тапқан  күңце де олар жансыз, 

ал  жүқпалы  аурулардың  этиологиясы  өр  түрінс  қарай  жаңцы  қоз- 

дырғыш,  яғни тіршілікке  қажет  қасиеттері бар  биологиялық дербес 

түр.  Бүл қасиеттер эпидемиялық процесті, яғни нағыз эпидемиоло- 

гияны сипаттайтын басты белгі, ал осындай белгі жүқпалы емес ауру- 

ларда жоқ.  Осы жагдайды шатастырмаған  жөн.

Жүқпалы  аурулардың  жүқпалы  емес  аурулардан  тага  бір  ерек- 

шелігі деп қоздыргаш тың биологиялық қасиеттерін, нақты айтқан- 

да оның берілу механизмін айтуға болады. Жүқпалы емес аурулардың 

эпидемиологиясын зерттегснде зерттеушінің назары тек көп тараған 

ауруларға,  ал кей жағдайларға, тіпті өліммен аяқталса да, көп ретте, 

көңіл  бөлінбейді.  Сондықтан  ол  зерттеу  пөні  болып  саналмайды. 

Ж үқпалы  ауруларды  зертғеу  кезінде,  алдынгымен  салыстырғанда, 

жеке сырқаттануда да, тіпті инаппаратты (клиникалық белгілері бсш- 

маған)  түрлері  назардан  тыс  қалмайды,  өйткені  осындай  аурулар 

инфекция  қоздыргаш ының  көзі  болуы  мүмкін  және  эпидемиялық 

процесгің өрі қарай дамуына  әкеліп соғуы ықтимал.

Осы  келтірілген  мағлүматтар  жүқпалы  аурулар  эпидемиология - 

сы деген үгамны ң өзіндік ерекшелігін сенімді түрде дөледдейді жөне 

дәл  осындай  сипаттау  жүқпалы  емес  аурулардың  эпидемиология- 

сында ж оқ екенін көрсетеді.

Сонымен,  “эпидемиология”  термині  соңғы  кезде  бір-бірінен көп 

сапалық айырмашылығы бар — жүқпалы және жүқпалы емес аурулар 

қүбылыстарының  пайда  болу,  таралу  жөне  тоқталу  зандылықтарын 

зерггеуіе қолданылуда.  Сонымен қатар жоғарыда келтірілген сапалық 

жағынан  өр  түрлі  объектілерді  зертгеуді  бір  галымның  міндеті  деп 

қараудың дүрыс емес екені өзінен өзі белгілі (мысалы, жол апатынан 

болтан  зардаптардьщ таралу  зандылықтары  және дизентерия  немесе 

шизофрения және грипп, жүрек-тамыр аурулары жөне дифтерия, т. б.).

41

Сондықтан Л. В. Громашевскийдің (1965) айтқан шкірінщ орынды 

скенін  мойындамауға  болмайды:  “соңғы  модага  ай налган  гиперто- 

нияның  немесе  атеросклероздың  “эгтидемиологиясы”  деген  түжы- 

рымдаманы  біздің  ғылымның  жоғарғы  жетістіктері  деп  мадақтап, 

мойындаумен  қатар,  оны  осы  ғылым  туралы  терең  теориялық  ха- 

барсыздықтың көрінісі дсп қарауға болады”.

Осыған  байланысты  “жүқпалы  емес  аурулар  эпидемиологиясы” 

дегсн түсінікті нақты түжырымдау керек.  Бүл түсінік тек халық ден- 

саулығына  қатысты  көп  кеэдесетін  өртүрлі  жүқпалы  емес  аурулар- 

дың таралу заңдылықтарын зерттеудегі эпидемиологиялық өдістерді 

пайдалануды  білдіреді*.

Қорыта келгендс,  эпидемиология өзіне төн зерттеу объектісі бар 

медицина гылымдарыньщ дербес саласы болып саналады.  Сонымен 

қатар эпидемиологияның өдістері басқа да көптеген медицина сала- 

сында  кең  пайдаланылуда.  Осыған  қарамастан  қатерлі  ісіктер  эпи­

демиологиясы онкологияның бір бөлігі болып саналады, жүрек ауру- 

лары  эпидемиологиясы  кардиологияның  бөлігі  болып  қала  береді, 

сонымен  қатар  осы  пәндерге  алдын  алу  бағыты  сипатын  да  береді. 

Эпидемиологияның  басқа  медицина  салаларымен  қабысуы,  бірін- 

бірі  толықтыруы  заңды  жөне  керек  қүбылыс.  Бірақ  өр  ғылымньщ 

өзіндік орны,  зерттеу объектісі,  өзіне төн заңдылықтары болатынын 

естен  шығармаған  жөң.

Өз бетішие дайъшдалуга арналган cypaxjnap

1.  Жүқпалы және о^суқлалы емес аурулардың басты ерекшеліктерін атаңыз.

2.  “Жүқпалы емес аурулар эпидемиологиясы

  ”  

деген түсінікті пайдалануга 

қандай негіздер бар? Мысап келтіріңіз.

3.  Жуқпалы  емес  аурулар  эпидемиологиясы

  ”  

деген  түсініктің  басты 

қателері неде? Соларды атаңыз, мысалдар келтіріңіз.

4.  “Жүкралы  аурулар эпидемиологиясы ” түсінігінің басты  екі  ерекшелігін 

атаңыз.

5.  Осы екі түсініктің бір-біріне әсері, пайдалы жақтары неде? Мысалдар- 

мен далелдеңіз.

* Ж үқпалы  емес  аурулардьщ  эпидемиологиясы  деген  үтымды  алғаш  үсынган 

галымдар  (J.  Е.  Gordon,  1954  М.  Mahon,  1969) осы түсінікті тек  эпидемиологияны ң 

өдістерін пайдалану мағынасында қодданган.  Мысалы, J.  Е. Gordon эпидемиология- 

ны  өдіс деп  атап,  оны  сырқаттанушылықты  анықтау жөне багалау  үшін  қолданган.

42

ІІ-БӨЛІМ

жүктеу/скачать 31,46 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: