Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology

 

 

 

436

 

лечение  от  диабета.  Семейный  анамнез  устанавливался, 

если  были  выявлены      преждевременные  случаи 

наступления инфаркта миокарда или внезапной коронарной 

смерти у родствеников первой линии (например, родители, 

родные    братья  и  сестры,  дети).  Статус  курильщика 

определялся  как:  постоянный  курильщик,  если  участник  

курил регулярно по одной сигарете в день  и/или  по одной 

сигаре или по одной трубке в неделю. Участники, которые в 

прошлом  выкуривали  по  одной  сигарете  в  день    и/или    по 

одной  сигаре,  или  по  одной  трубке  в  неделю  считались 

бывшими курильщиками. Никогда не курившими считались 

лица,  которые  не  курили  любой  табачный  продукт 

регулярно. 

Недавно 

бросившими 

курить 

считались 

участники, если они не курили в течение шести месяцев до 

поступления в исследования.  

  В зависимости от типа ОКС пациенты разделены  на группы 

инфаркт  миокарда  с  подъемом  сегмента  ST  и  без  подъема 

сегмента  ST,  нестабильная  стенокардия  диагностирована, 

если  уровень  биохимических  маркеров  некроза  был  в 

пределах  нормальных  значении.  Пациенты,  которые 

первоначально  поступили  с  диагнозом  нестабильная 

стенокардия,  у  которых  инфаркт  миокарда  развился  во 

время  нахождения  в  стационаре,  были    отнесены  в  группу 

инфаркта миокарда. 

 Критерии  включения  в  исследования:  больные    ОКС  с 

подъемами  сегмента  ST  и  больные  ОКС  без  подъемов 

сегмента  ST,  информированное  согласие  пациента,  возраст 

от 18 до 90 лет.  

Критерии    исключения:  больные  с  кардиомиопатией,  с 

пороками 

сердца, 

тяжелыми 

соматическими 

и 

неврологическими болезнями, больные, не давшие согласие 

на  участие  в  исследовании,  больные,  нарушавшие    режим 

применения лекарств (аспирина и клопидогреля). 

При  включении  в  исследование  в  случае  необходимости 

проводили  коррекцию  медикаментозного  лечения  в 

соответствии 

с 

 

международными 

рекомендациями. 

Стандартная доза клопидогрела 75 мг в день и аспирина 100 

мг  в  день  была  назначена  всем  пациентам.  Всем  больным 

помимо 

антиагрегантной 

терапии 

в 

отсутствие 

противопоказаний  был  рекомендован  прием  В-блокаторов, 

ингибиторов  ангиотензин-превращающего  фермента  и 

статинов. 

 Контрольная  группа  была    сформирована  из  255 

добровольцев 

без 

клинических 

и 

электрокардиографических 

проявлений 

ишемии 

и  

сердечно-сосудистых  заболеваний  (ССЗ).  Эта  контрольная 

группа  была  включена  для  сравнения  распределения 

генотипа в группе ОКС. 

Забор  крови  и  геномное  усиление:  Образцы  крови  для 

выделения ДНК были собраны в 3 мл пробирки, содержащие 

ЭДТА калия. Общую геномную ДНК выделили из лейкоцитов 

периферической крови с помощью метода консервации. Две 

единичные  нуклеотидные  полиморфизмы  CYP2C19  *  2 

(G681A,  rs4244285),  CYP2C19  *  3  (G636A,  rs4986893)  и  от 

каждого  пациента  были  оценены  с  использованием 

коммерческих  зондов  TaqMan  (Примененные  биосистемы, 

Пейсли,  Великобритания)  на  ABI  7900HT  быстрый  ПЦР  в 

реальном 

времени 

термоциклере 

(Фостер 

Сити, 

Калифорния, 

США) 

в 

лаборатории 

молекулярной 

кардиологии,  Института  кардиологии  Литвы,  университета 

наук  о  здоровье.  ПЦР  в  реальном  времени  проводили  в 

конечном  объеме  25  мкл,  содержащем  12,5  мкл  1 

универсальный MasterMix (Примененные биосистемы, город 

Фостер,  Калифорния,  США),  10,25  мкл  воды    (Ambion, 

Carlsbad, California , США), 1.25 мкл каждого Taqman зонда и 

10-30  нг  геномной  ДНК  в  реакции.  Гиперболизация  была 

проведена  в  соответствии  с  протоколом    поставщика 

проверенных зондов: 10 мин при 95 ° С, с последующими 40 

циклами: 15 с при 95 ° С и 30 с при 60 ° С. 

Статистический 

анализ: 

Данные 

по 

возрасту 

и 

холестерину, 

глюкозе, 

уровням 

креатинина 

были 

представлены  как  среднее  значение  Ã  SD.  Частоты 

генотипов представлены в процентах. Различия измеримых 

переменных  между  группами  были  проанализированы  с 

помощью  непарного  студенческого  Т-тест.  Различия 

группирующих 

переменных, 

в 

том 

числе 

курение, 

гипертония, СД, нарушение функции левого желудочка (ЛЖ) 

(если  фракция  выброса  ЛЖ  <45¿),  и  мутации  каждого 

генотипа,  были  проанализированы  с  помощью  точного 

теста  Фишера.  Хи-квадрат  анализ  использовался  для 

проверки 

отклонения 

распределений 

генотипов 

от 

равновесия  Харди  -Вайнберга  и  определения  частоты 

аллелей или  генотипов.  Факторы  риска,  которые  возникли, 

могли  оказаться  значимыми  прогностическими  (р<0,2)  в 

множественной 

логистической 

регрессии. 

Модели 

пропорционального  риска  Кокса  были  применены  для 

оценки последствий генетического полиморфизма и других 

клинических  переменных  в  безрецидивной  выживаемости. 

Были  рассчитаны  коэффициенты  опасности  (HR)  и  95¿ 

доверительные  интервалы  (ДИ).  Все  статистические 

анализы  были  выполнены  с  использованием  SPSS Advanced 

Statistics 10.0 для Windows. В этом исследовании значение P 

<0.05 было принято статистически значимым. 

Результаты:  Мы  сравнивали  контрольную  группы  и  три 

подгруппы    пациентов    с  ОКС  (  нестабильная  стенокардия, 

инфаркт  миокарда  с  подъемом  сегмента  ST  и  без  подъема 

сегмента    ST)  по  традиционным  факторам  риска  ССЗ, 

включая  АГ,  СД,  курение,  уровень  холестерина,  ИМТ( 

таблица 1). 

 

Таблица1 - Клиническая характеристика и факторы риска  

 

Характеристика 

Контроль 305 

НС 

ИМ безST 

ИМ сST 

Общ ОКС 

 

Количество 

305 

50 

32 

18 

100 

 

Возраст 

49.2(6.2) 

57.7(9.9) 

64.2(11.2) 

61.5(14) 

61.28(11.4) 

 

Мужчины/женщины 

181/124 

29/21 

22/10 

13/5 

64/36 

 

Артериальная 

гипертония 

78(23%) 

42(84%) 

22(69%) 

7(39%) 

71(%) 

 

Сахарный диабет 

- 

2(4%) 

11(34%) 

2(11.1%) 

15(15%) 

 

Сахар 

- 

50(6.7) 

6.14(3.3) 

6.41(2.5) 

6.45(2.9) 

 

Холестерин 

- 

4.83(1.5) 

4.42(1.3) 

8.7(7.2) 

5.33(3.3) 

 

Креатинин 

- 

109.6(54.3) 

105.2(22.7) 

116.7(65.5) 

109.8(49.2) 

 

Курение 

99(31.9%) 

15(30%) 

6(19%) 

11(61.1%) 

32(32%) 

 

ИМТ >=25 кг/м

2

 

233 (75,2) 

15(30%) 

4(12.5%) 

6(33%) 

25% 

 

ИМТ >= 30 кг/м

2

 

114 (36.8) 

12(24%) 

9(28.1%) 

6(33%) 

27% 

 

ТропонинТ 

 

- 

5(10%) 

9(28.1%) 

18(100% ) 

32 

 

Национальность 

(казахи/славяне) 

239/66 

37/13 

19/13 

7/11 

63/37 

 

Aнгиография с ЧКВ 

- 

50(100%) 

32(100%) 

18(100%) 

100(100) 

 

В  исследование  были  включены  100  пациентов,  средний 

возраст  которых  составил  61.28  лет  и  305  волонтеров  

средний  возраст  составил  49.2.  В  группах  пациентов  и 

волонтеров 

большинство 

исследуемых 

были 

по 

национальности  казахами  67¿  и  72¿  соответственно. 

Распространенность 

основных 

факторов 

риска 

и 

 

 

437 

клиническая  характеристика  больных  и  волонтеров  

представлены в таблице 1. Большинство исследуемых – 50%  

составили  пациенты  с  нестабильной  стенокардией.  Среди 

традиционных  факторов  риска  наиболее  частой  была  АГ  – 

71¿.  Гиперлипидемия  была  наиболее  выражена  в  группе 

больных  с  инфарктом  миокарда  подъемом  сегмента  ST. 

Наличие  сахарного  диабета  и  ожирения  было  отмечено 

соответственно  у  15¿  и  ,  индекс  массы  тела  составил  27¿. 

На  момент  включения  в  исследование    активными 

курильщиками были  32¿ пациентов и  31.9¿ волонтеров. В 

группе пациентов с ОКС наиболее часто встречалось одно и 

трех 

сосудистое 

поражение 

сосудов 

44¿ 

и 

43¿ 

соответственно 

(такое 

соотношение 

сохраняется 

и 

подгруппах  ОКС).  Всего  было  зарегистрировано  4¿  случая 

кровотечения(носовые  кровотечения    и  желудочно  - 

кишечные 

кровотечения). 

Крупных 

кровотечений 

зарегистрировано не было.  

Молекулярно-генетическое исследование было выполнено у 

72 

пациентов, 

которые 

принимали 

двойную 

антиагрегантную  терапию  (ДАТ)    и  у    255  здоровых 

волонтеров.  Результаты  изучения  полиморфизма  генов, 

регулирующих обмен клопидогрела. 

Полиморфизм  CYP2C19  среди  обследованного  контингента 

больных      казахской  национальности    было  типичным  для 

азиатской 

популяций, 

а 

у 

пациентов 

славянской 

национальности 

было 

типичным 

для 

европейской 

популяции. Большинство - 50(69.4¿) пациентов  и 179(70¿) 

волонтеров оказались гомозиготами CYP2C19 *1/*1 «дикого 

типа».  Гетерозиготными  носителями аллелей *2, связанной 

со  снижением  активности,  были  22(30.6¿)  пациента  и  

71(27¿)  волонтеров. Гомозиготный генотип CYP2C19 *2/*2 

среди  пациентов  не  встречался,  а  среди  волонтеров 

составил 5(2¿) у лиц казахской национальности. 

 Носительство  другого  аллельного  варианта  CYP2C19  (*3 

гетерозиготный  аллель)    у  волонтеров    и  пациентов  

составило  18(7¿)  и  5(7.2¿)  соответственно.  Редко 

встречаемый гомозиготный генотип CYP2C19 *3/*3 выявлен  

6(2¿)  волонтеров  как  казахской,  так  и  славянской 

национальности. 

Обсуждение:  На  сегодняшний  день  лечение  клопидогрелем 

и резистентность к терапии больных с острым коронарным 

синдромом  и  после  ЧКВ  представляет  собой  серьезную 

проблему.  Как  выяснилось,  у  некоторых  больных  прием 

препарата 

не 

вызывает 

адекватного 

подавления 

реактивности  тромбоцитов[12-13].  Эти  больные,  вероятно, 

являются  менее  защищенными  от  развития  ишемических 

осложнений. 

Основная 

проблема, 

связанная 

с 

клопидогрелом,  заключается  в  том,  что  он  является 

пролекарством,  которое  в  гепатоцитах  превращается  в 

активный 

метаболит 

под 

влиянием 

изоферментов 

цитохрома  Р-450. Одним из  основных  изоферментов  в  этом 

процессе  является  CYP2C19  [13].  Ген  CYP2C19  цитохрома 

P450, относится к семейству 2, подсемейству С, полипептид 

19 и расположен в кластере генов цитохрома Р450 (CYP2C18-

центромеры-CYP2C19-CYP2C9-CYP2C8-теломер) 

на 

хромосоме  10q23.33.  Фермент    CYP2C19  участвует  в 

метаболизме    большого  количества    клинически  значимых 

препаратов, 

таких 

как 

 

антидепрессанты 

[14], 

бензодиазепины[15], 

мефенитоин 

[16], 

ингибиторы 

протонной  помпы  (ИПП)  [17],  а  также    пролекарства 

клопидогрел  с  антитагрегантной    активностью  [18]. 

Очевидно,  что  среди  возможных  причин  лабораторной  и 

клинической 

нечувствительности 

к 

клопидогрелу 

наибольшее  значение  имеют    нарушения  его  обмена  в 

системе  CYP450.  Показано,  что  у  больных  получающих 

клопидогрел 

в 

стандартной 

дозе, 

носительство 

определенных  аллельных  вариантов  CYP450  со  сниженной 

функциональной 

активностью 

ассоциируется 

с 

уменьшением 

концентрации 

активного 

метаболита 

препарата,  меньшим  подавлением  функции  тромбоцитов  и 

более  высокой  частотой  развития  ССО,  включая  тромбозы 

стентов[19].  Такая  зависимость  продемонстрирована  в 

первую  очередь  для  аллелей  низкой  активности  CYP2C19, 

частота  носительства  которых  состовляет  25-30¿  у 

европеоидной 

и 

негроидной 

расы 

и 

50-60¿ 

у 

представителей  монголойдной  расы[20].  Большая  часть 

этих  аллелей  представлена  CYP2C19*2  и CYP2C19*3.  Другие 

аллели,  ответственный  за  ослабленный  метаболизм 

клопидогрела  (CYP2C19*4,  *5,  *6,  *7,  *8)  встречаются 

редко[21]  и  не имеют  большого практического значения за 

исключением их носителей. 

Наше 

сравнительное 

небольшое 

исследование, 

выполненное  в    казахской    популяции,  позволило  выявить 

носительство  CYP2C19*2  у    1/3  пациентов,  что  в  целом 

соответствует 

азиатским 

показателям. 

Полученные 

результаты,  касающиеся  прогностической  значимости 

носительства  указанного  аллельного  варианта,  также 

оказались 

сходными 

с 

результатами 

испытаний, 

выполненных  в  странах  Кореи  и  Японии.  Полученные 

результаты 

сопоставимы 

с 

данными, 

ранее 

зарегистрированными  в  других  популяциях  азиатского 

происхождения,  но  отличаются  от  наблюдаемых  в 

африканских  и  кавказких  популяциях.  Сравнительные, 

результаты  показали,  что  казахи,  несут  генетические 

варианты, подобные другим азиатам [22-23]. 

Особенность  нашей  работы  заключается  в  том,  что  нами 

было 

впервые 

проведено 

фармакогенетическое 

исследование  у  больных  получавших  клопидогрел  с 

ОКС/ЧКВ  в  Актюбинском  регионе  смешанного  проживания 

лиц казахской и славянской национальности.  

Выводы:  Таким  образом,  около  30¿  пациентов  с  острым 

коронарным  синдромом,  проживающие  в  Актобе,  являются  

«медленными    метаболизаторами»    и    находятся    под  

возможной  угрозой    возникновения    новых    сердечно-

сосудистых  катастроф  в  связи  низкой  чувствительностью 

к  клопидогрелу.    Этот  факт  диктует    необходимость  

длительного,    не    менее  1  года,  наблюдения  за  данными 

пациентами  для  оценки  исходов  их  заболевания  на  фоне 

приема  клопидогрела.  Выше  изложенные    результаты 

демонстрируют    высокую    актуальность    для    региона  

проведения    исследований,    направленных    на    изучение 

прогностической  значимости  полиморфизма  гена  CYP2C19   

у    лиц,    получающих    клопидогрел,    для    оптимизации 

лечения таких пациентов.  

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 

1

 

Абсейтова С.Р. Острый коронарный синдром. Современные аспекты диагностики и лечения // Учебноепособие. Алматы: 2014. - 

146 с. 

2

 

Park DW, Park SW, Park KH, Lee BK, Kim YH, Lee CW, Hong MK, Kim JJ, Park SJ. Frequency of and risk factors for stent thrombosis after 

drug-eluting stent implantation during long-term follow-up// Am J Cardiol.- 2006.-№ 98.-P 352–356. 

3

 

Mega J.L., Simon T., Anderson J.L, Bliden K., Collet J.-P., Danchin N., Giusti B., Gurbel P., Horne B.D., Kastrati A., Montalescot G., Neumann F.-J., 

Shen  L.,  Sibbing  D.,  Steg  P.G., Trenk  D., Wiviott  S.D.,  Sabatine M.  S.  CYP2C19 Genetic  Variants and  Clinical Outcomes With  Clopidogrel: A 

Collaborative Meta-Analysis (abst)// Circulation. – 2009.-№120. –Р 598-599. 

4

 

Hulot, J.S. et al. CYP2C19 but not PON1 genetic variants influence clopidogrel pharmacokinetics, pharmacodynamics, and clinical efficacy in 

postmyocardial infarction patients //Circ. Cardiovasc. Interv.-2011. -№4.-Р422–428. 

 

 

 

438

 

5

 

Scott,S.A.  et  al.ClinicalPharmacogenetics  Implementation  Consortium.  Clinical  Pharmacogenetics  Implementation  Consortium  guidelines 

for cytochrome P450-2C19 (CYP2C19) genotype and clopidogrel therapy // Clin. Pharmacol. Ther.2011. -№  90. -Р 328–332. 

6

 

Collet JP, Hulot JS, Anzaha G, Pena A, Chastre T, Caron C, et al. High doses of clopidogrel to overcome genetic resistance: the randomized 

crossover CLOVIS-2 (Clopidogrel and ResponseVariability Investigation Study 2) // JACC CardiovascInterv. -2011. -№ 4.-Р 392–402. 

7

 

Aleil  B.,  Leon  C.,  Cazenave  J.–  P.,  Gachet  C.  CYP2C19*2 polymorphism  is  not  the  sole  determinant  of  the  response  to  clopidogrel: 

implications for its monitoring//J Thromb Haemost .-2009.-№ 7.-Р 1747–1749. 

8

 

Simon,  T.  et  al.;  French  Registry  of  Acute  ST-Elevation  and  Non-ST-Elevation  Myocardial  Infarction  (FAST-MI)  Investigators.  Genetic 

determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events // N. Engl. J. Med.- 2009.- № 360.-Р 363–375 . 

9

 

Collaborative metaanalysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction,and stroke in high 

risk patients.Antitrombotic Trialists´ Collaboration//BMJ.- 2002.-Р 71-86. 

10

 

Ho PM, Maddox TM, Wang L, Fihn SD, Jesse RL, Peterson ED, Rumsfeld JS. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of 

clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome // Jama. 2009. -№ 301.- Р. 937–944. 

11

 

Shuldiner, A.R. et al. Association of cytochrome P450 2C19 genotype with 

12

 

the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel therapy//JAMA.-2009. -№302,-Р849–857 . 

13

 

Cytochrome P450 2C19 681G>A polymorphism and high on-clopidogrel platelet reactivity associated with adverse 1-year clinical outcome 

of elective percutaneous coronary intervention with drug-eluting or bare-metal stents / D. Trenk, W. Hochholzer, M.F. Fromm [et al.] // J. 

Am. Coll. Cardiol. – 2008. -№ 20. – P. 1925–1934. 

14

 

Giusti, B. et al. Relation of cytochrome P450 2C19 loss-of-functionpolymorphism to occurrence of drug-eluting coronary stent thrombosis. 

//Am.J. Cardiol.-2009.- №103.-Р 806–811. 

15

 

Bouman, H.J. et al. Paraoxonase-1 is a major determinant of clopidogrel 

16

 

Efficacy //Nat. Med.- 2011.-№17, -Р110–116 . 

17

 

Zhao F, Wang J, Yang Y, Wang X, Shi R, Xu Z, et al. Effect of CYP2C19 genetic polymorphisms on the efficacy of proton pump inhibitor-based 

triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis// Helicobacter.- 2008. -№16.-Р 532–541.  

18

 

Sibbing,  D.  et  al.  Isolated  and  interactive  impact  of  common  CYP2C19  genetic  variants  on  the  antiplatelet  effect  of  chronic  clopidogrel 

therapy// J. Thromb.Haemost. -2010.-№8,-Р 1685–1693. 

19

 

De  Morais  SM,  Wilkinson  GR,  Blaisdell  J, Meyer  UA,  Nakamura  K,  Goldstein  JA. Identification  of a  new  genetic  defect responsible  for  the 

polymorphism of (S)-mephenytoin metabolism in Japanese. Mol Pharmacol. 1994; 46:594–598.  

20

 

18.Yu KS, Yim DS, Cho JY, Park SS, Park JY, Lee KH, et al. Effect of omeprazole on the pharmacokinetics of moclobemide according to the 

genetic polymorphism of CYP2C19//ClinPharmacol Ther. -2001.-№ 69.-Р 266–273.  

21

 

Brandt JT, Close SL, Iturria SJ, Payne CD, Farid NA, Ernest CS 2nd, Lachno DR, Salazar D, Winters KJ. Common polymorphisms of CYP2C19 

and CYP2C9 affect the pharmacokinetic and pharmacodynamic response to clopidogrel but not prasugrel //J.Thromb Haemost.- 2007.-№5. 

-Р 2429–2436. 

22

 

C.,  Cuisset,  T.,  Gaborit,  B.,  Alessi,  M.C.  &  Hulot,  J.S.  The  CYP2C19*17  allele  is  associated  with  better  platelet  response  to  clopidogrel  in 

patients admittedfor non-ST acute coronary syndrome// J. Thromb. Haemost.-2009. -№7. -Р 1409–1411. 

23

 

Mega, J.L. et al. Cytochrome p-450 polymorphisms and response to clopidogrel// N. Engl. J. Med. - 2009. - №360. - Р 354–362. 

24

 

22. Hamdy SI, Hiratsuka M, Narahara K, El-Enany M, Moursi N, Ahmed MS, Mizugaki M  Allele and genotype frequencies of polymorphic 

cytochromes  P450  (CYP2C9,  CYP2C19,  CYP2E1)  and  dihydropyrimidine  dehydrogenase  (DPYD)  in  the  Egyptian  population//  Br  J  Clin 

Pharmacol.-2002.-№53. – Р.596–603. 

25

 

23.Kimura  M,  Ieiri  I,  Mamiya  K,  Urae  A,  Higuchi  S.  Genetic  polymorphism  of  cytochrome  P450s,  CYP2C19,  and  CYP2C9  in  a  Japanese 

population//Ther Drug Monit.- 1998.- №20.-Р 243–247. 

 

жүктеу/скачать 19,82 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: