Острый живот в гинекологии
жүктеу/скачать 166 Kb.
|
острый живот в гинекологии
- Бұл бет үшін навигация:
- Апоплексия яичника
| Шеечного беременность - распространенность 0,1%. Ее возникновение может быть обусловлено неполноценностью слизистой оболочки матки или пониженной способностью плодного яйца к нидации.
Характерно бочкообразная форма шейки матки, эксцентричное расположение внешнего ячейки, нередко тело матки меньше по размерам, чем шейка. Кровянистые выделения появляются рано и длятся долго. Лечение: при профузное кровотечение по причине шеечного беременности показано проведение экстирпации матки, при прогрессировании - лечение метотрексатом интраовуляторно или 50 мг/м2 однократно в / м. Апоплексия яичника патология, связанная с нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения 0,5-3% случаев приходится на апоплексию яичника. Кровотечения из яичника могут возникать с фолликулярной кисты, с самого фолликула во время овуляции, из кисты желтого тела и с стромы яичника. Этиология и патогенез. В основе патогенеза апоплексии лежат особенности физиологических изменений ткани яичника, которые проходят в нем в течение менструального цикла. Овуляция, усиленная васкуляризация хрупких тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника - все это может привести к образованию гематомы, нарушение целостное тканей и кровотечения в брюшную полость, объем которой разнообразен - от 50 мл до 2-3 л. Апоплексию яичника могут привести к травме живота, оперативные вмешательства, воспалительные процессы в области малого таза, бурные половые сношения, нервно-психические травмы и т.п.. Она может быть также связана с расстройствами нейроэндокринных процессов в организме женщины. Это подтверждает тот факт, что апоплексия часто возникает в середине менструального цикла или перед менструацией, когда в крови является большая концентрация гонадотропных гормонов передней доли гипофиза. Кровотечения из яичника могут способствовать заболеванию крови с нарушением ее свертываемости. За последние 10-15 лет отмечен рост яичниковых кровотечений, связанных с длительным приемом антикоагулянтов больными после протезирования сердечных клапанов. Разрыв яичника может возникать в различные фазы менструального цикла, но в большинстве случаев - в 2-ю фазу, поэтому в современной литературе эта патология часто определяется термином "разрыв желтого тела".Разрыв желтого тела может происходить при маточной и эктопической беременности. Примерно в 2/3 случаев поражается правый яичник, что объясняется топографической близостью аппендикса или различиями венозной архитектуры правого и левого яичников. Клиника. Апоплексия яичника чаще поражает женщин репродуктивного возраста с двухфазным менструальным циклом. Различают три клинические формы заболевания: анемическую, болевую и смешанную.В клинической картине анемической формы преобладают симптомы интраперитонеальной кровотечения. Начало заболевания может быть связан с травмой, физической нагрузкой, половым сношением, но может начинаться без видимой причины. Острая интенсивная боль в животе появляются во второй половине или в середине цикла. У трети женщин нападения предшествует ощущение дискомфорта в брюшной полости, который длится 1-2 недели. Боль может локализоваться над лоном, в правой или левой подвздошных участках. Нередко боль иррадиирует в отходников, наружные половые органы, крестец; может наблюдаться френикус-симптом. Наряду с болевым приступом сопутствующее наблюдают слабость, головокружение, тошноту, иногда рвота, холодный пот. При осмотре обращают внимание бледность кожи и слизистых, тахикардия при нормальной температуре тела. Зависимости от величины кровопотери снижается артериальное давление. Живот остается мягким, может быть несколько вздутий. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Пальпация живота выявляет общую болезненность понизу или в одной из подвздошных участков. Симптомы раздражения брюшины выражены по-разному. Перкуссия живота может обнаруживать в брюшной полости наличие свободной жидкости. Осмотр в зеркалах: нормального цвета или бледная слизистая оболочка влагалища и экзоцервикса, геморрагические выделения из цервикального канала отсутствуют. При бимануальном исследовании (достаточно болезненном), определяют нормальных размеров матку, иногда увеличен шаровидный болезненный яичник. При значительном кровотечении - нависание заднего и / или бокового свода влагалища. В клиническом анализе крови - картина анемии, белая кровь меняется резко. Болевая форма апоплексии наблюдается в случаях кровоизлияния в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения или с небольшим кровотечением в брюшную полость. Заболевание начинается остро с нападения болей понизу живота, который сопровождаются тошнотой и рвотой на фоне нормальной температуры тела. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют: кожа и слизистые обычного цвета, частота пульса и величина АД в пределах нормы. Язык влажный, без наслоений. Живот мягкий, но может быть некоторое напряжение мышц брюшной стенки в подвздошных участках. Пальпация живота болезненна в нижних отделах, чаще справа, там же определяются умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Кровянистые выделения из половых путей нет. При внутреннем гинекологическом исследовании определяют нормальных размеров матку, смещение которой вызывает боль и несколько увеличен округлый болезненный яичник. Свода влагалища остаются высокими. Патологические выделения из влагалища отсутствуют. Клинический анализ крови не выявляет значительных отклонений от нормы, иногда определяется умеренный лейкоцитоз без выраженного сдвига нейтрофилов. Диагностика. Диагноз апоплексии ставят на основании анамнеза, объективного исследования: перкуссия и пальпация живота, влагалищное исследование. Следует отметить, что типичных симптомов апоплексии яичника нет. Вспомогательные методы исследования: пункция брюшной полости через задний свод влагалища, кульдоскопия, лапароскопия. Дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями, как внематочная беременность, острый аппендицит, перекрут ножки кисты яичника, сальпингоофорит и др.. Анемическая форма апоплекии имеет большое сходство с клиникой нарушенной внематочной беременности. Отсутствие задержки менструаций и других субъективных и объективных признаков беременности склоняет рычаги в пользу апоплексии, но доказанности их весьма относительна. Помогает дифференциальной диагностике определения хорионического гонадотропина и лапароскопия, но их проведение не обязательно, поскольку наличие внутреннего кровотечения побуждает к экстренной лапаротомии, во время которой и устанавливается окончательный диагноз. Картина болевой формы напоминает клинику острого аппендицита, который встречается чаще апоплексии яичника, так больную могут направить в хирургические стационары. При аппендиците отсутствует связь с фазами менструального цикла. Боль начинается с эпигастральной области, затем мигрирует в правую подвздошную. Тошнота и рвота носят более устойчивый характер. Повышается температура тела. Появляется резкая болезненность в точке Мак-Бурнея и другие сиптомы аппендицита. Напряжение мышц передней брюшной стенки правой подвздошной области значительно выражено. Здесь же определяются четкие симптомы раздражения брюшины. Внутреннее гинекологическое исследование не выявляет патологии матки и придатков. Клинический анализ крови достаточно показателен: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. В сомнительных случаях можно провести пункцию брюшной полости через задний свод. При апоплексии получают кровь или серозно-геморрагическую жидкость. Аппендицит требует безусловного хирургического лечения, а при апоплексии - возможна консервативная терапия. В неясных случаях диагноз может быть установлен с помощью лапароскопии, а при отсутствии такой возможности рационально склониться в пользу аппендицита и точный диагноз установить во время лапаротомии. Неотложная помощь. При развитии массивной внутреннего кровотечения начинают борьбу с проявлениями геморрагического шока: пункция или катетеризация вены и струйная инфузия полиглюкина, реополиглюкина, желатиноля, альбумина или 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора хлорида натрия. Устранение болевого синдрома введением анальгетиков (1-2 мл 1% раствора морфина гидрохлорида, 1-2 мл 1-2% раствора промедола, 2-4 мл 50% раствора анальгина). При падении артериального давления - глюкокортикоиды (гидрокортизон 1000-15000 мг, преднизолон 200-300 мг, дексаметазон 30-40 мг), дофамин 2 мкг / (кг.хв). Согреть больного, срочная госпитализация каретой скорой помощи в гинекологического стационара. Квалифицированная и специализированная помощь. Метод лечения зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. Анемическая форма заболевания требует хирургического лечения. Если возник разрыв желтого тела, то его следует зашить гемостатическими Z - образными швами, наложенными в пределах здоровой ткани яичника. Высекать ткань желтого тела не следует, чтобы предотвратить прерыванию беременности. Наиболее типичной операцией является резекция яичника. Овариоэктомия выполняется в тех случаях, когда вся ткань яичника разрушена и наблюдается имбибиция кровью. В тех случаях, когда кровотечение из яичника затрудняет длительную терапию антикоагулянтами после протезирования сердечных клапанов, для надежного гемостаза вынуждены проводить удаление придатков. Предотвращения кровотечения из желтого тела яичника, оставшийся в подобных женщин вызывает трудности, либо рекомендовано в таких случаях подавления овуляции требует назначения средств с тромбогенной свойствами. Болевую форму апоплексии яичника без клинических признаков прогрессирующей внутреннего кровотечения можно лечить консервативно. Назначают покой, холод на низ живота и гемостатики: 12,5% раствор этамзилата (дицинон) по 2 мл 2 р. / Сут внутривенно или внутримышечно; 0,025% раствор адроксон по 1 мл в сутки подкожно или внутримышечно; витамины; 10% раствор хлорида кальция по 10 мл внутривенно. Консервативная терпия должна проводиться в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Апоплексию яичника у женщин, страдающих заболеваниями крови с дефектами гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранта и т.п.), нужно лечить консервативным путем. После консультации в гематолога проводят специфическую терапию основного заболевания: кортикостероиды, иммунодепрессанты - при аутоиммунной тромбоцитопении, инфузия криопреципитата или антигемофильной плазмы - при болезни Виллебранта, етамзилат (дицинон) - в обоих случаях. жүктеу/скачать 166 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|