1. Диафрагманың концепциясы. Операциялық емге көрсеткіш, операция алдындағы дайындық.өңеш тесігінің жарығы. Этиология және патогенезі. Жіктелуі. Клиникасы және диагностикасы
Кеуде клеткасының бұлшықетаралық гематомасы, диагностикасы және емі
жүктеу/скачать 1,38 Mb.
|
хирургия жауап ауызша экзамен
- Бұл бет үшін навигация:
- Субплевра гематомасы
- 42. Аяқтың жедел ишемиясы. Себептері, клиникасы, диагностикасы, консервативті және хирургиялық емі.
| 41. Кеуде клеткасының бұлшықетаралық гематомасы, диагностикасы және емі.
Жұмсақ тіндердің зақымдануы-тері астындағы май тініндегі гематомалар, бұлшықеттердің жыртылуы, бұлшықет аралық гематомалар және т.б. Мұндай жарақаттар, әдетте, эстетикадан басқа, ауыр асқынуларға әкелмейді, қалпына келтіру (гематомалардың резорбциясы, беткі жаралардың жазылуы, ісінудің төмендеуі) 7-10 күн ішінде, сирек жағдайларда, 3 аптаға дейін кең зақымданумен жүреді. Диагностиканың ерекшеліктері: көптеген асқынбаған жағдайларда травматологтың немесе хирургтың тексеруі жеткілікті. Арнайы әдістер "терең" зақымдануды болдырмау үшін қолданылады. Субплевра гематомасы-қабырға немесе төс сүйегі сынған және қабырға плеврасына қан кеткен жағдайда пайда болады. Особенности диагностики: метод выбора – КТ. 42. Аяқтың жедел ишемиясы. Себептері, клиникасы, диагностикасы, консервативті және хирургиялық емі. Аяқ артерияларының жедел бітелуі (ААЖБ) Аяқ артерияларының жедел бітелуі - жедел артериялық ишемия синдромына соқтыратын магистральдық (күре) артерия өзегінде қан ағымының қапыл тоқтауы немесе күрт нашарлауы. Бұл синдромның негізгі себептері артериялардың эмболиясы, тромбозы, жіңішкеруі (спазм), қысылуы, жарақаты, артерия аневризмаларының тромбозы мен жарақаты. Артериялардың жедел бітелуі аяқ артерияларында, бас ми қан тамырларында (ишемиялық инсульт), ішкі ағзалар тамырларында (ішек, бүйрек, талақ т.б. ағзалар инфарктері) кездесуі мүмкін. Солардың ішінде аяқ артерияларының жедел бітелуінің жиілігі жоғары. Себептерінің әртүрлілігі, клиникалық ағымының өзіндік ерекшеліктеріне қарамай, ААЖБ артерияльдық қан ағымының тоқталуымен немесе өте нашарлауымен айқындалып, аяқты сақтап қалуға қауіп төндіреді. Жедел артериялық жетіспеушілік ағзалардың жедел ишемиясына соқтырады. Ишемия - қан келудің азаюына байланысты оттегінің жеткізілуінің шамасыздығынан дамитын гипоксия салдарынан ағзалардың тіндерінде (бұл жағдайда аяқтарда) орын алатын бұзылыстар кешені. Егер артерия өзегінің өткізгіштігі уақытылы қалыпқа келтірілмесе, ишемия бұлшық еттердің өліеттенуіне соқтырып, аяқтың шектелген немесе толықтай гангренасына әкеледі. Ишемия дәрежесі І дәреже - аяқтың ұюы, ауырғандық, олардың физикалық жүктемеде күшеюі; II дәреже - қозғалыстың бұзылыстары: II А - аяқтың парезі; II Б - аяқтың параличі; III В - фасция астылық ісіну, демек бұлшық еттің ісінуі; III дәреже - тіндердің ауыр ишемиялық бұзылыстары: III А - шектелген дистальды (шеткі) контрактура; III Б - аяқтың толық контрактурасы. III - ишемияның ағымы - тұрақты; - үдемелі; - қайтымды. IV – Асқынулар - аяқтың созылмалы ишемиясы; - ишемиядан кейінгі синдром; - аяқтың гангренасы; - веналық тромбоз, өкпе артериясының тромбоэмболиясы. Ишемиялық бұзылыстардың патофизиологиясы. Ишемия синдромында пайда болатын патологиялық өзгерістердің реті төмендегідей: тромбоэмболия пайда болған күйде микроциркуляциялық өзгеріссіз макрогемодинамика бұзылады. Уақыт өте келе, гемодинамикалық бұзылыстарды қалыптастырудың негізгі құралы есептелетін микроциркуляция күрт нашарлайды. Тіндердің гипоксиясы артып, зат алмасудың барлық түрінің бұзылуына соқтырады. Аяғына дейін тотықпаған зат алмасудың нәтижесінде (сүт және пировиноград қышқылдары) заттектік қышқылдану (ацидоз) дамиды. Осы өзгерістерден кейін іле-шала нервті-бұлшықетті аппараттың функциональды сапасының бұзылыстары көрініс береді, тіндердің құрылымдық және заттекті өзгерістері анықталады. Жасушалардың өткізгіштіктерінің бұзылу салдарынан фасция астылық бұлшық еттің ісінуі дамып, тіндік қан айналым онан сайын нашарлайды. Жасуша жарғақшаларының өткізгіштігінің бұзылуы, жасушаның өліміне соқтырып, жасушаішілік калий иондары жасуша аралық сұйыққа түседі де, одан қанға ауысып, гиперкалиемия пайда болады. Аяқтың ишемиялық тіндерінде белсенді ферменттер (кининдер, креатинфосфокиназа), ал өте ауыр ишемияда бұлшық ет жасушаларының ыдырауы нәтижесінде жасушааралық сұйықтықта миоглобин жиналады. Ишемияға ұшыраған тіндерде жергілікті тромб түзілуге жағдай туады: - қанның іркілуі (стаз); - қышқылдану (ацидоз); - жасушалық белсенді ферменттердің қатысуы. Гиперкоагуляция, гиперагрегация және фибринолиздің тежелуі салдарынан тромб түзілу жағдайы туындайды. Ұсақ артерияларда форменді элементтердің макроагрегаттарының және микротромбтардың түзілуі ишемияны асқындырып, аяқ тіндерінің қайтымсыз өзгерістеріне соқтырады. Көп жағдайда ұсак, сиректеу (5-8%) магистральды көк тамырларда (веналарда) да тромбтар түзіліп, өкпе артериясының тромбоэмболиясына себепкер болулары мүмкін. Клиникалық көрініс Жедел артериялық жетіспеушілік ишемия синдромымен айқындалып, әр түрлі көрініспен суреттеледі. Жиі кездесетін симптомдар (белгілер): - аяқтағы ауырғандық - артериялық қан жетіспеушіліктің алғашқы белгісі. Ауырғандық сезім эмболияда өте айқын. Қапыл (жиі) немесе біртіндеп (сирек) басталу, ауырғандықтың дәрежесі, ауырғандықтың өршуі немесе бәсендеуі - дерт ағымының әр түрлілігінің көрінісі және жедел артериялық жетіспеушіліктің себебін анықтауға мүмкіншілік береді (эмболия немесе тромбоз). - аяқтың ұюы, салқындауы (мұздауы), парастезия- дерттің негізгі белгілері; - аяқтың тері жамылғысының түрінің өзгеруі - тері жамылғыларының өте айқын ақ түске (бледность) боялып, кейіннен көгістенуі де жиі кездеседі; - артерияның бітелген деңгейінен төмен тамыр соғысының (пульс) анықталмауы - мұқият жүргізілген артерия соғысын анықтайтын пальпация қосымша ақпарат - құралдық тексерусіз-ақ артерия окклюзиясының жоғарғы деңгейін анықтауға мүмкіншілік береді. Пальпациямен қатар аортаның және басқа да күре қан тамырларының аускультациясын жүргізу керек, систолалық шуыл жоғары деңгейде орналасқан артерияның бітелуінің белгісі; - тері жамылғының температурасының төмендеуі аяқтың төменгі бөлігінде айқынырақ; - беткей және терең сезімталдықтың бұзылуы - «шұлық» тәріздес болып келеді; - аяқтың белсенді қозғалуының бұзылысы әуелі төменгі буындардағы парез немесе паралич күйінде, артынан жоғарғы буындарға да тарайды; - ишемияға ұшыраған бұлшық еттерді сипап қарағанда (пальпациялағанда) ауырсынудың пайда болуы - көбіне балтыр бұлшық еттері, окклюзия жоғары орналасса - сан бұлшық еттерінде байқалады; - балтырдың фасция астылық ісінуі - ишемияның ауыр дәрежесінің белгісі. Ісік тізе буынынан жоғары көтерілмейді. Ісіну барлық бұлшық ет топтарын қамтуы мүмкін, кейде алдыңғы немесе артқы бұлшық ет тобымен шектелуі де ықтимал; - бұлшық еттердің ишемиялық контрактурасы - жедел артериялық жетіспеушіліктің ең жағымсыз болжау белгісі. Ол некробиотикалық өзгерістердің басталғанын білдіреді. Шеткей контрактурада пассивті қозғалыс тек төменгі буындарда жок, ал тотальды (таралған) контрактурада қозғалыс бүкіл буындарда болмай, мәйітше сіресіп қалады (трупное окоченение). Жедел артериялық окклюзиядан (бітелуден) кейін (көбіне тромбоздан немесе тромбоэмболиядан кейін) қан тамыр өзегінде төмендегідей өзгерістер болуы мүмкін: - жоғары жаққа (сирек) немесе төмен қарай екінші реттік тромбтың өсуі. Бұл коллатеральды қан тамырларын бітеп, ишемияның өршуіне соқтырады. Екінші реттік тромб бірінші реттік окклюзияның дәл қасында немесе артерияның төменгі деңгейінде пайда болуы мүмкін; - біріншілік тромбоэмболдың ыдырап (фрагментация), оның бөлшектерінің артерия өзегінің төменгі деңгейіне ығысуы және ишемияны үдете түсуі. Кей жағдайда, магистральды артерияның, кейбір коллатералдардың босауы және тромбтың бөлшекті (частичный) лизисі кейбір науқастарда ишемияның қайтымдылығын қамтамасыз етуі де жоққа шығарылмайды. Диагностика. Жедел артериялық жетіспеушілік диагнозын анықтау барысында есте ұстайтын маңызды мәселе - науқасты тексеруге жұмсалатын уақыт өте шектеулі. Бұл жағдайда жәй тәсілден күрделі әдіске біртіндеп көшу принципін ұстанбау керек. Бірден ең ақпаратты тексеру әдістерін қолданып, бітелген деңгейді, окклюзияның таралуын, коллатеральдық артериялардың жағдайын және олардың эмбол мен тромбқа жоғарғы - төменгі деңгейдегі қатынасын тез анықтау қажет. Бұл талаптарға артерия мен веналардың ультрадыбыстық дуплексті ангиосканирлеу мен контрасты ангиография сәйкес келеді. Жедел артериялық жетіспеушілікті анықтауда ультрадыбыстық тексеру қан айналымның аускультативтік анализін (талдауын) және әр деңгейдегі аймақтық систолалық қысымды анықтауды қамтуы керек. Қан қысымының айырмашылығы (градиент) бітелу (окклюзия) деңгейін көрсетеді. 1-ші дәрәжелі ишемияда ультрадыбыстық доплерлік тексеру тобықтың деңгейінде артерия мен венаның ексуінде де қан ағысын көрсетеді; 2-ші дәрәжелі артериялық ишемияда артериялық қан ағымы жоқ, веналық қан ағымы естіледі; 3-ші дәрежеде артериялық және веналық қан ағысы толық жойылған. Контрасты ангиография диагнозды анықтап, емдеу тәсілін таңдау үшін созылмалы артериялық жетіспеушілігі бар науқастарға, қосарланған немесе қат - қабат эмболияға күмән туындаса немесе тамыр соғысы анықталмайтын деңгеймен ишемия шекарасы сәйкес келмесе, сондай - ақ эмболия мен тромбозды және артериялық спазмды ажырату қиын болса қолданылады. Емдеу. Аяқ артерияларының жедел өткізбеушілігін емдеудің негізгі мақсаты - қан айналымды қалпына келтіру және оның тіршілікке қаблеттілігін (жизнеспособность) сақтау. Егер диагноз күмән туғызбаса, науқасты жедел түрде мамандандырылған қан тамырлар хирургиясының бөлімшесіне жатқызу керек. Егер науқасты жедел ауруханаға жеткізу мүмкін болмаса, науқастың салмағына байланысты көк тамыр ішіне 5 - 10000 бірлік гепарин ертіндісін егу керек. Консервативтік ем оталық еммен қоса немесе операция алдындағы дайындық, иә операциядан кейінгі кешенді терапия құрамында колданылады. Жекс терапия түрінде консервативті емді операцияға абсолюттік немесе салыстырмалы қарама - қайшылықтар болса қолданады. Консервативтік ем төмендегідей нәтижелерге бағытталу керек: - тромбоздың өршуінің, үлкеюінің алдын-алу; пайда болған тромбты еріту (лизис); - ишемияланған тіндердегі қан айналымды жақсарту; жедел ишемия ошағындағы тіндік зат алмасуды жақсарту; - өмірге маңызды ағзалардың (жүрек, өкпе, бауыр, бүйрек) қызметін жақсарту. Тромбозға қарсы емнің негізін антикоагулянттық терапияны тағайындау құрайды. Терапевтік гепаринизацияны (көк тамырға немесе тері астына) гемостаз жүйесіне және клиникалық жағдайға байланысты 5 - 10 тәулік жалғастырады. Қосарлана, артынан соған толық көшу үшін, тікілей емес антикоагулянттар қолданылады. Бірінші тәуліктен бастап қосымша 100 мг/тәулік ацетилсалицил қышқылын тағайындау керек. Хирургиялық ем. Операцияға абсолютті қарама қайшылық - өлім алдындағы жан тәсілім жағдай (агония) немесе I дәрежелі ишемия кезіндегі аурудың өе ауыр жағдайы. Салыстырмалы қарама қайшылықтар: Өте ауыр қосымша дерттер (миокардтың жедел инфарктісі, инсульт, операцияға келмейтін ісіктер және басқалар) I дәрежелік ишемиямен қосарланса және ишемия өршімесе; Өте таралған ишемиялық контрактура (III Б дәрежесіндегі ишемия) қан тамырларына қалпына келтіру операциясын (востановительная операция) жасауға, өте ауыр ишемиядан кейінгі синдром дамитындығына байланысты, қарама - қайшылық болып есептеледі. жүктеу/скачать 1,38 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|