Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Түйінді сөздер
- Keywords
- Ключевые слова
- Актуальность.
- Особенности ССВО при неонатальном сепсисе.
- Особенности ССВО при внутриутробных вирусных инфекциях (ЦМВ, ВПГ).
АИТВ-ИНФЕКЦИЯ ЖӘНЕ ҚАРТАЮ (ШОЛУ)
Түйін: Бірнеше факторларға байланысты, ретровирусқа қарсы терапия, оның ішінде, АИТВ-инфекциясына жылы өмір сүру ұзақтығы артты, және АИТВ ілеспе аурулар байланысты емес жиілігі жүреді. Егде жастағы адамдардың аурулары АИТВ бар адамдардың неғұрлым кең таралған. Бұл «жедел қартаюы» вирусын өзінің үздіксіз ынталандыру туындаған иммундық жүйенің, және созылмалы жүйелі қабыну сарқылуына негізінен деп саналады. АИТВ-ның иммундық жүйесі - оң, сондай-ақ қарттар, регенеративті қабілеті және қартайған Т жасушалар жинақтау жоғалту сипатталады. Бұл АИТВ -1 инфекциясы мен қабылдаушы иммундық жүйесіне осы процестің әсерін және оның ұзақ мерзімді денсаулығы ерте кезеңдерінде бастап, тұрақты иммундық жүйесі жандандыру және қабыну пайда ықтимал себептерін білуге сөзсіз ғылыми қызығушылық тудырады. Түйінді сөздер: АИТВ - инфекция, иммундық қартаю, созылмалы қабынулар
Z.S. NUGMANOVA, B.A. RAMAZANOVA HIV – INFECTION AND AGING (REVIEW)
of associated diseases unlinked to HIV. Some diseases of elderly occur sooner in HIV - infected than in those without HIV infection. It is believed that this "accelerated aging" is largely due to the depletion of the immune system caused by its continuous stimulation by the virus, and indolent systemic chronic inflammation. The immune system of HIV - positives as well as the elderly, is characterized by the loss of regenerative capacity and the accumulation of senescent T cells. It is of undoubted scientific interest in finding out the possible reasons for the emergence of stable immune system activation and inflammation, beginning with the early stages of HIV-1 infection and the impact of this process on the host's immune system and health in long-term perspective. Keywords: HIV infection, immunosenescence, chronic inflammation УДК 616.523-002.1-053.31 Б. Т. ТУСУПКАЛИЕВ, А. К. ЖУМАЛИНА, Б.А. ЖЕКЕЕВА, О.В. ЗАВАЛЕННАЯ, Р.М. БАЙЖАНОВА Западно-Казахстанский Государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, кафедра детских болезней №1 с неонатологией г.Актобе, Казахстан СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ У НОВОРОЖДЕННЫХ С МАЛОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
внутриутробных инфекции колеблется от 6 до 53% и около 70% среди недоношенных детей. Частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при внутриутробном инфицировании ДНК-вирусной инфекцией колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворождаемость достигает 16,8%. В структуре ВУИ вирусные и/или вирус-ассоциированные инфекции являются наиболее опасными и трудно диагностируемые. Использовался теоретический метод исследования. Было проанализировано множество отечественных и зарубежных статей. Ключевые слова: цитокины, синдром системного воспалительного ответа, врожденный иммунитет, новорожденный с малой массой тела, ЦМВ, ВПГ.
центральное место
среди проблем
перинатальной медицины и являются наиболее актуальными и дискуссионными проблемами современной неонатологии. По данным Шабалова Н.П., среди недоношенных детей, родившихся с массой 1000 г и более, доля инфекции в структуре причин смерти в 15-20 раз выше, чем среди доношенных. Самые высокие показатели отмечаются среди глубоконедоношенных с весом при рождении менее 1000 г. Исследования показали, что внутриутробная герпетическая инфекция и сепсис - это клиническое проявление особого типа реагирования организма на повреждающий фактор, в роли которого чаще всего выступает бактериальная или грибковая флора, и выражающийся во взаимодействии системного воспалительного и противовоспалительного ответов с временным или устойчивым преобладанием одного из них. Частота первичного сепсиса составляет 1-8 на 1000 живорожденных. Летальность высокая (13-50%), максимальная – среди недоношенных новорожденных и детей с ранним появлением и молниеносным течением заболевания.
73 R.C. Bone и W. Ertel (1992) выдвинули теорию о системном воспалительном ответе и
концепции патогенеза как внутриутробной инфекции ткак и сепсиса, согласно которой
прогрессирование внутриутробной инфекции и сепсиса с развитием полиорганной недостаточности лежит дисбаланс системного воспалительного и системного противовоспалительного ответов [1]. Необходимо отметить, что в последнее время отмечается рост частоты внутриутробного инфицирования плода и новорождённого вирусами простого герпеса I и II типов, цитомегаловирусом, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (Нисевич Л.Л., 1999; Тареева Т.Г., 2000; Серова О.Ф., 2000; Самсыгина Г.А., 2000, Шабалов Н.П., 2004) [2,3]. Присутствующий в организме беременной женщины и плода вирусных агентов вызывает иммунопатологические воздействие в системе мать-плацента-плод и приводит к иммуносупрессии, снижает активность цитокинов, регулирующие процесс воспаления. Развивается дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, при этом нарушается формирование адекватного адаптивного иммунитета и снижается резистентность, что может привести к значительной локальной активации воспалительного процесса и даже его генерализации с последующим быстрым истощением. Внутриутробная инфекция вирусно-бактериальной этиологии и сепсис представляют собой системный воспалительный ответ на инфекцию, согласно определениям Американской Согласительной Комиссии (American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine Consensus Conference, 1991) [4]. Особенности ССВО при неонатальном сепсисе. Основной особенностью неонатального сепсиса является то, что он развивается в организме со сниженным иммунным статусом. Организм новорожденного имеет повышенную чувствительность к инфекциям. Доношенный новорожденный ребенок имеет биологически зрелый иммунитет, который может подавить развитие реакции системного воспаления, аутоиммунные процессы и шок. Зрелый иммунитет помогает ему выжить в условиях интенсивной колонизации в интранатальном периоде при попадания антигенов через поврежденные защитные барьеры. Одним из ведущих механизмов постнатальной адаптации иммунной системы является активация системы цитокинов[5,6,9,15]. При запуске системы цитокинов организм новорожденного постепенно приобретает информацию об окружающем мире, вследствие чего формируется нормэргический иммунный ответ [9,10]. В периоде новорожденности имеется
повышенная склонность к генерализации инфекционно-воспалительного процесса. Организм новорожденного ребенка не способен осуществлять сосудистый компонент воспалительной реакции
из-за недостаточности или незрелости нейрогенного тонуса сосудов, поэтому выражены артериальная и венозная гиперемии и явления экссудации. Учитывая выше изложенное можно утверждать, что новорожденному ребенку свойственен альтернативно- дегенеративный тип
воспаления. Генерализации слабо
выраженные пролиферативный компонент, незрелость барьерной функции лимфатических узлов (эффективна лишь начиная с 3-х месяцев, а у недоношенных с 5-6 мес жизни),
возможность внутримакрофагальной
персистенции возбудителя [11,12,13]. Сепсисом новорожденных или неонатальным сепсисом, называют сепсис, возникающий на первом месяце жизни и являющийся инфекционным ациклическим заболеванием, вызванным условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция фагацитарной системы организма новорожденного с развитием неадекватного системного воспалительного ответа[14]. В клинической картине больше пользуются классификацией Самсыгиной Г.А., в которой учтены 3 основополагающих момента неонатального сепсиса, и отличие от классификации представленной в МКБ-10. Сепсис диагностируют у новорожденных детей с факторами риска и клиническими признаками ССВО Á 4 лабораторных признака ССВО инфекционного генеза. Если у ребенка имеется клинически очевидный инфекционный очаг, то для диагностики сепсиса было достаточно 4 клинических и 3-х лабораторных признаков ССВО инфекционного генеза. Данные критерии диагностики сепсиса не совсем удобны, так как согласно многочисленным зарубежным данным лишь примерно у 20¿ больных ССВО имеет инфекционный генез, а остальные 80¿ ССВО обусловлены врожденной вирусной инфекцией тяжелой асфиксией, кровопотерей, родовой травмой, нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. По мнению Шабалова Н.П., Иванова Д.О., сепсис – диагноз исключения всей той патологии, которая вызывает ССВО,
и подтверждения инфекционной бактериальной природы ССВО [10]. Отечественные и зарубежные исследователи обратили внимание, что сепсис у детей протекает по – разному, т.е. является гетерогенным, как и большинство нозологических форм, но клинико-лабораторных форм их не было предложено[1,15,16]. В 2002 г. исследованиями Д.О. Иванова
были предложены и выделены клинико- лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных и разработаны критерии диагностики неонатального сепсиса, установлено что наличие 2-х клинико-лабораторных вариантов неонатального сепсиса: гипоэргического и гиперэргического, различающихся по
характеристике системного воспалительного ответа (реакции красной и белой крови, гемостаза, спектру белков острой фазы, параметрам иммунитета, уровню ТТГ и Т3), а также по срокам появления, степени, длительности и характеру гемодинамических, дыхательных и метаболических расстройств. Также были выявлены различия в профиле антенатальных факторов риска при 2-х вариантах сепсиса: при гипоэргическом варианте (в группе доношенных и недоношенных со сроком гестации ˃32 недель) присутствовали заболевания матерей с генетической предрасположенностью в виде атопии и эндокринопатии, отсутствующие в гиперэргическом варианте. Выделены 2 варианта ДВС –
при сепсисе: декомпенсированный, характеризующийся
общей
гипокоагуляционной и гипоагрегационной направленностью, и сверхкомпенсированный, характеризующийся кризами
гиперкоагуляции и гиперагрегации [13,15,16]. При гипоэргическом варианте установлен факт высокой частоты гипотиреоидизма (у 78,5 ¿ новорожденных), при гиперэргическом варианте (65,3¿ детей), обнаружена высокая частота толерантности к СТГ. У детей со сроком гестации 28-32 недели также, как и у более зрелых новорожденных, сепсис имеет 2 клинико-лабораторных варианта, сохраняющих основные черты гипоэргического и гиперэргического вариантов. Однако, имеются некоторые различия в параметрах красной крови и степени тяжести метаболических расстройств. Чаще
диагностирован септический шок и только при гипоэргическом варианте имели место кровоизлияния в надпочечники . Сепсис у детей со сроком гестации менее 28 недель не имеет выраженных различий по вариантам[17]. По
сей день
диагностика неонатального сепсиса представляет большие трудности, т.к. несмотря на многолетнее изучение данного заболевания , в
четких общепринятых клинических и лабораторных критериев диагноза, которые полностью удовлетворяли бы требованиям доказательной медицины. В последнее время особое место имеет изучение провоспалительных и противовоспалительных иммуноцитокинов, вырабатываемых при сепсисе
у новорожденных. Так в первом триместре беременности эмбриональные купферовские клетки печени обладают характеристиками зрелых макрофагов и способны продуцировать ИЛ-1 β, играя значительную роль в
74
противоинфекционной защите плода. Ряд авторов [17,19] отмечают сходную, а иногда и повышенную по сравнению с таковыми у взрослых способность макрофагов и моноцитов доношенных детей к выработке ИЛ-1 β. ИЛ 1β повышается при различных стрессовых ситуациях, при инфекционном процессе, в частности при вирусных инфекциях, при гипоксии и асфиксии в родах. По данным Шабалова Н.П. сывороточное содержание противовоспалительного ИЛ-10, являющегося продуктом Т- хелперов 2-го типа, ответственных за формирование гуморального антиген-специфического иммунного ответа, и играющего роль
антагониста ряда
цитокинов у новорождённых с сепсисом значительно выше, чем у инфицированных новорожденных, так и
неинфицированных новорожденных.
Отмечается преобладание содержания ИЛ-10 при раннем начале сепсиса, а также у новорождённых с гипоэргическим вариантом его течения. Полученные данные позволяют утверждать, что сепсис у новорождённых протекает на фоне устойчивого преобладания системного противовоспалительного ответа. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) является ключевым патогенетическим звеном как при сепсисе, так и при других критических состояниях организма неинфекционного генеза, угрожающее риском развития полиорганной недостаточности (ПОН). Сидром системного воспалительного ответа проявляется от незначительных изменений в лабораторных данных до ярко выраженных клинических проявлений в виде сепсиса и септического шока. Основная роль в формировании иммунного ответа при ССВО принадлежит
инфекционному агенту. В основе неблагоприятных исходов при ДНК-вирусной инфекции, вирусов простого герпеса 1,2 типа лежат иммунные механизмы. Вирус простого герпеса, цитомегаловирус приводят к угнетению иммунитета и способны подавлять функциональную активность макрофагов, Т-лимфоцитов, естественных киллеров, продукции антител, интерлейкинов, интерферонов, активности цитотоксических Т-эффекторов [11, 12]. Различные инфекционные агенты являются «первичным звеном» болезни как комплексного патологического процесса, охватывающего организм. Патогенез инфекционного процесса сложен и он включает в себя ряд последовательных, поочередно протекающих этапов. При этом отмечается вовлечение в патологический процесс всех органов и систем организма с последующим развитием специфической иммунной реакции. В инфицированном организме начинают развиваться эндо- и экзотоксикоз, в результате чего тканевые макрофаги и другие компоненты моноцитарно-макрофагальной системы (ММС) начинают продуцировать ряд цитокинов. Цитокины и другие биологически активные медиаторы воспаления начинают продуцироваться при антигенной атаке иммунной системы новорожденного. Также цитокины принимают участие в иммунном ответе, гемопоэзе, развитии воспаления, обеспечивая взаимодействие всех органов и систем между собой [11,12,20]. Цитокины – это единая система иммунопептидов низкой молекулярной массы, регулирующих функции клеток различной тканевой принадлежности. Действие цитокинов многофункционально. Их рецепторы расположены на различных типах клеток. Поэтому в зависимости от локализации клеток – мишеней, изменений экспрессии рецепторов
и сопутствующего действия других регуляторных факторов действие отдельных цитокинов может отличаться не только разнообразием своих регуляторных эффектов, но и их неоднозначностью, вплоть до противоположности их эффектов в различных средовых ситуациях. Особенности ССВО при внутриутробных вирусных инфекциях (ЦМВ, ВПГ). Клинические симптомы ДНК – вирусных инфекции у новорожденных весьма разнообразны, зачастую принимает генерализованный характер, имеют зависимость от степени зрелости организма и времени возникновения инфекционного процесса [17,21,22]. Одним из факторов приводящих к генерализации инфекционного процесса вследствие дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов, к развитию системного воспалительного ответа плода и новорожденного является хроническая инфекция матери. Механизмы внутриутробного инфицирования и внутриутробной инфекции плода пока остаются до конца не изученными. Основная роль в прогрессировании патологических процессов принадлежит нарушению иммунного гомеостаза в системе мать – плацента – плод. На фоне беременности происходит изменения системного и локального цитокинового профилей. Для успешного протекания беременности требуется определенный баланс Th1/Th2 лимфоцитов, Th медиаторы индуцируют выкидыш, Th2 медиаторы (ИЛ-10) защищает эмбрион и препятствует отторжению плода(23). Во время нормально протекающей беременности превалирует Th2 (гуморальный) иммунный ответ. В ответ на изменение цитокинового профиля и связанную с этим активацию эндотелия в организме плода формируется синдром воспалительного ответа
[17,18,20], который
может проявляться не только преждевременными родами, но и мультиорганной патологией. По данным Г.А. Самсыгиной врожденная контаминация плода цитомегаловирусом наблюдается в 38,3¿ родов. Вирусом простого герпеса – 26,5¿, микоплазмой -55,5%, уреаплазмой – 55,3¿, хламидиозом – 40,3¿, кандидозом – 33,1% [3]. Таким образом, 80,5¿ детей рождаются контаминированными условно-патогенной флорой урогенитального тракта беременной. У детей
с осложненным течением раннего неонатального периода, по данным Д.Б.
Лавровой, высока
распространенность ассоциации бактерий и вирусов: у 78,3¿ новорожденных выделились энтеровирусы, у 22¿ - вирусы простого герпеса, у 48,3¿ - цитомегаловирус [17,22]. Присутствие в организме новорожденного вирусной инфекции или любой другой инфекции, несмотря на высокую инфицированность, не всегда указывает на то, что в организме новорожденного имеется патологический процесс. По данным Arvin A.M., ряд вирусов, в частности ВПГ и ЦМВ, экспрессируют белки с высокой степенью гомологии с рецепторами цитокинов, которые служат ловушками для хемокинов (это специальная разновидность цитокинов, контролирующих процессы миграции и активации клеток иммунной системы) , что
приводит к уменьшению содержания цитокинов и снижает реактивность организма новорожденного. Для организма беременной женщины такие иммунные изменения являются не опасными, но они могут
заметно повлиять на состояние плода и новорожденного, не имеющего развитой иммунной системы [8,17]. Данные, представленные И.И. Бочаровой, свидетельствуют о том, что смешанная урогенитальная инфекция у женщин во время
беременности неблагоприятно влияет на
становление иммунитета у новорожденного, приводя к смещению иммунного процесса в сторону пролиферации и нарушению дифференцировки клеток, что
вызвано внутриутробной антигенной стимуляцией плода с формированием к моменту рождения дефицита Т- и В- клеточных систем иммунитета, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов, нарушения функционирования системы интерферона [10,16]. Особую проблему представляют дети с внутриутробной инфекцией, иммунная система которых еще до рождения подвергается антигенной нагрузке. При этом недостаточная морфофункциональная зрелость организма новорожденных детей с малой массой тела при рождении усугубляет понимание уровня концентрации про- и противовоспалительных цитокинов, а именно, трактовку их уровня для использования в диагностике или, наоборот, для отрицания ССВО у этих детей при внутриутробной герпетической инфекции. Сходность клинической картины
75 бактериальной и внутриутробной герпетической инфекции требует дальнейшей разработки вспомогательных методов исследования, на что и направлена наша научная работа.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Bone R.S. The pathogenesis of sepsis. // Ann.Intern.Med. - 1991. - Vol. 115. - P.457-468. 2
Шабалов Н.П. Гетерогенность системного воспалительного ответа при неонатальном сепсисе // Мед.акад. журнал – 2001.-Т.№1, №3.- С. 81-90. 3
Самсыгина Г.А. Дискуссионные вопросы классификации, диагностики и лечения сепсиса в педиатрии // Педиатрия. – 2003. - №3. – С. 35-45. 4
quidelines for the use of innovative therapies in sepsis// Critical Care Medicine. 1992. - Vol 20 - №6 - Р. 864-874. 5
Черных Е.Р. и др. Цитокиновый баланс в патогенезе системного воспалительного ответа: новая мишень иммунотерапевтических воздействий при лечении сепсиса // Мед. иммунол. 2001. - Т.3. - № 3. - С. 415–429. 6
infection in newborns]. Aktobe: 2004. - P. 79. 7
Dessi A. et.al. New diagnostic possibilities in systemic neonatal infections: Metabolomics // Early Human Development 90 (SUPPL. 1). 2014. P. 19-S21. 8
Turkish Journal of Pediatrics. 2013. - 55(6). - P. 598-605. 9
Бочарова И.И. Формирование иммунного ответа у новорожденного при смешанной урогенитальной инфекции у матерей. // Медицинская иммунология. – 2002. – Т.4. - №2. – С. 230-231. 10
2004. – 55 с. 11
Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие: 2т./4-е издание исправленное и дополненное – М.: «МЕДпресс – информ». 2006 - Т. I -608 с. 12
педиатрии. – 2007. - 78 с. 13
Извекова И.Я. Клинические и иммунно – патогенетические закономерности генерализованных инфекций перинатального и раннего постнатального периодов: автореф.дис. …д-ра мед. наук. – Новосибирск: 2005. – 44с. 14
Respiratory Cell and Moleculae Biology. - 1997. - Vol. 16. - P. 119-126. 15
Santana C. Cord blood levels of cytokines as predictors of early neonatal sepsis. // Acta Paediatr. – 2001. - №90. – Р. 1176-11781. 16
A. Zuppa Evalution of C – reactive protein and other immunologic markers in the diagnosis of neonatal sepsis // Minerva Pediatr. 2007. – Vol. 59 №3. - Р. 267-274. 17
18
Зимина Е.П. Особенности иммунного статуса новорожденных детей различного гестационного возраста // Российский педиатрический журнал. 2007. - №4. - С.7-10. 19
Amat, M. Evolutio of leukotriene B4, peptide leukotriens, and intrleukin-8 plasma concentrations in patients at risk of acute respiratory distress syn173 drome and with acute respiratory distress syndrome: mortality prognosticstudy // Critical Care Medicine. - 2000. - Vol. 28. - N.1. - P. 57-62. 20
Goncalves, L.F. Intrauterine infection and prematurity // R. Ment. Retard Dev. Disabil. Res. Rev. -2002.- Vol. 8. - N. 1.-P. 3-13. 21
Wojszak I:, Szczapa J. Diagnostic value, of inflammatory mediators in newbom infants evaluated; for early-onset infection //Archives of Perinatal Medicine. 2003. Vol: 9(1). - P.28-33. 22
23
Gogos.A., Drosou E. Pro- versus anti-inflammatory cytokine profile in patients with severe sepsis //The Journal of Infection Disease. 2000. - Vol. 181(1). - P. 176-180 жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|