Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- А.А. ХАМЗИН, А.Г. АСУБАЕВ, Р.У. ТАНЕКЕЕВ, Г.К. АМИРОВ, Т.И. ХУРОВ, Б.Ж. ЕСЕНКУЛОВ
- Түйінді сөздер
- Keywords
- Лапароскопиялық холецистэктомияның әдістемесі.
- Лапароскопиялық
- Ашық холецистэктомия 14 науқас осы әдіспен емделген. Яғни, 11%-ға тең.
- Интраоперациялық холангиография.
395 Введение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее частых заболеваний мужчин, начиная с 40-50 лет. Заболеваемость населения доброкачественной гиперплазией предстательной железы по республике в динамике за последние 3 года имеет тенденцию к нарастанию. Если в 2009 г. число случаев заболевания составляло 6535 случаев, то к 2011 г. число случаев заболевания составило 7167 случаев (прирост на 9,7¿). Работами последних лет доказано, что нарушения мочеиспускания у больных ДГПЖ обусловлены двумя основными факторами – формированием уретральной обструкции и нарушением энергетического метаболизма детрузора. Сегодня достоверно установлено, что
при ДГПЖ
повышается внутриклеточная активность фермента 5a- редуктазы; активность которой в строме в 2–3 раза выше, нежели в эпителии. Вместе с тем было показано, что аффинность ее к тестостерону больше в эпителии, чем в строме. В целом эпителий формирует дигидротестостерон (ДГТ) примерно в 30 раз активнее, чем строма. Механизм возникновения нестабильности детрузора у больного ДГПЖ, по–видимому, обусловлен изменением активности детрузора по отношению к адренэргическим влияниям на фоне ослабления его сократительных свойств в результате гипертрофии. Перерастяжение мочевого пузыря, особенно в области мочепузырного треугольника, а также рост гиперплазированной ткани предстательной железы приводят к локальному повышению активности a- адренорецепторов, относящихся к симпатической нервной системе. Существует мнение, что узлы гиперплазии вызывают нарушение кровообращения в области шейки мочевого пузыря и задней уретры, что наряду с уменьшением порога возбудимости детрузора и шейки мочевого пузыря и
включением механизмов, обеспечивающих мочеиспускание, приводит к дисфункции детрузора, проявляющейся ирритативными симптомами. Особой категории пациентов со значительно увеличенной в размерах предстательной железой
при умеренной выраженности обструктивной симптоматики рекомендуется терапия блокаторами 5a-редуктазы, действие которых проявляется преимущественно в уменьшении простаты в размерах при некотором воздействии на ирритативную симптоматику. Одним из представителей этой фармакологической группы является дутастерид. Так, хороший результат получен при назначении a- адреноблокаторов в комбинации с дутастеридом.
больных с начальной стадией ДГПЖ (средний возраст 64,7 года), небольшим объемом предстательной железы и умеренной симптоматикой, проходивших обследование и лечение в урологической клинике. Преобладали жалобы на затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи, никтурию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. В качестве критериев включения в исследование использовались следующие параметры: · объем предстательной железы менее 60 см 3 ;
· показатель IPSS менее 13 баллов; · индекс качества жизни (QOL) менее 3; · максимальная скорость потока мочи (Q max
) не более 15 мл/с и не менее 5 мл/с; · объем мочеиспускания не менее 100 мл; · объем остаточной мочи (R) не более 50 мл; · отсутствие признаков рака предстательной железы. Все пациенты получали тамсулозин (один раз в сутки) в сочетании с дутастеридом (5 мг в сутки) в течение 1 года. Контрольные осмотры проводились через 4, 8, 12 месяцев от начала исследования. Оценивались следующие параметры: динамика баллов по шкалам IPSS и QOL, объем предстательной железы и максимальная скорость потока мочи Q
max .
До начала исследования всем пациентам проведено обследование, включающее клинические и биохимические анализы крови,
определение уровня
ПСА крови,
урофлоуметрию, ультразвуковое исследование, мочеиспускание оценивалось по шкалам IPSS и QOL. Были сформированы две контрольные группы больных, в которых проводилась монотерапия – тамсулозином и дутастеридом. Критерии включения в контрольные группы соответствовали таковым и в основной группе. Результаты. Улучшение качества мочеиспускания и уменьшение симптоматики ДГПЖ отметили 96¿ пациентов, получавших комбинированную терапию a-блокаторами и финастеридом. В контрольных группах улучшение отметили 74¿ пациентов, получавших дутастерид; 84¿ пациентов, получавших тамсулозин. Уменьшение баллов по шкале IPSS на 45¿ отмечено в группе комбинированного лечения, на 41¿ в группе монотерапии дутастеридом и на 42¿ в группе монотерапии тамсулозином. Качество жизни по шкале QOL улучшилось на 36¿ в группе комбинированного лечения, а в группах монотерапии на 33¿ и 23¿ соответственно. Данные объективного обследования также показали преимущество комбинированного лечения перед
монотерапией. Q max
увеличилась на 44¿ в группе комбинированного лечения, а в группах монотерапии на 24¿ и 38¿ соответственно. При анализе результатов лечения выявлены значительные различия в динамике размеров предстательной железы. Так, в группе пациентов, получавших комбинированную терапию
дутастеридом и тамсулозином, к концу
исследования размеры
предстательной железы
уменьшились в среднем на 25¿. А в группе монотерапии a- блокатором предстательная железа увеличилась в объеме на 13,3¿. При проведении исследования подтверждены полученные ранее в различных исследования данные о снижении уровня ПСА крови при применении дутастерида. За время проведения исследования по различным причинам из группы комбинированного лечения выбыло 8 пациентов. Оперативному лечению подвергнуто 2 пациента. За время наблюдения каких–либо существенных побочных эффектов, заставивших пациентов прервать лечение, не отмечено. Обсуждение. Современные возможности фармакологической коррекции расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, достаточно велики. В последние годы большинство исследователей приходит к выводу о необходимости комбинированного лечения ДГПЖ. Результаты международных многоцентровых, плацебо– контролируемых исследований подтверждают обоснованность проведения такого лечения. Особенно убедительными в этом отношении являются результаты исследования MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms) – самого
крупного и самого продолжительного исследования эффективности лекарственной терапии ДГПЖ. Это было независимое исследование, проводившееся Национальным институтом здоровья США (US National Institute of Health, NIH) и завершившееся в 2002 году. Целью исследования было изучение влияния длительной медикаментозной терапии на предупреждение клинического прогрессирования ДГПЖ. В нём участвовало 3047 мужчин в возрасте 50 лет и старше, а средний объём предстательной железы составлял 31,0 см 3 . По данным MTOPS, наилучшие результаты были достигнуты именно в группе комбинированной терапии финастеридом и доксазозином – риск прогрессирования ДГПЖ снизился на 67¿, на 64¿ произошло уменьшение риска ухудшения симптоматики у больных ДГПЖ. У 69¿ больных отпала необходимость в оперативном лечении. Риск развития острой задержки мочеиспускания был снижен на 79¿. Таким образом, комбинированное лечение больных ДГПЖ ингибиторами 5a-редуктазы и a-адреноблокаторами высоко эффективно, поскольку воздействует на два ведущих звена в патогенезе нарушений мочеиспускания при гиперплазии
396
предстательной железы – инфравезикальную обструкцию и гипоксию детрузора. При этом происходит улучшение пузырного кровообращения, увеличивается емкость мочевого пузыря, значительно уменьшается ирритативная симптоматика, что положительно отражается на качестве жизни больных. Наш опыт применения a-адреноблокаторов с ингибиторами 5α- редуктазы продемонстрировал достоверное улучшение уродинамики нижних мочевых путей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
2
EAU Guidelines, 2009 update. 3
Reich O., Gratzke C., Bachmann A. et al. UrologySection of the Bavarian Working Group for Quality Assurance. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: A prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol. 2008; 180б(1): 246-249. 4
5
Mebust W.K., Holtgrewe H.L., Cockett A.T.K., Peters P.C. and Writing Committee: Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol, 141: 243, 1989. 6
Pareek G., Shevchuk M., Armenakas N.A. et al. The effect of finasteride on the expression of vascular endothelial growth factor and micro vessel density: A possible mechanism for decreased prostatic bleeding in treated patients. J Urol. 2003; 169(1): 20-23. 7
randomized, placebo controlled trial of role of finasteride for decreasing operative bloodloss. J Urol. 2002; 168 (5): 2024-2026. 8
Sandfeldt L., Bailey D.M., Hahn R.G. Blood loss during transurethral resection of the prostate after 3 months of treatment with finasteride. Urology. 2001; 58 (6): 972-976.
Қазақ Ұлттық Медицина Университеті, Урология модулі Қалалық Жедел Жәрдем көрсету ауруханасы ҚУЫҚ АСТЫ БЕЗІ АДЕНОМАСЫН 5Α РЕДУКТАЗА ИНГИБИТОРЛАРЫ ЖӘНЕ Α АДРЕНОБЛОКАТОРЛАРМЕН АРАЛАС ЕМІ Түйін: Сонғы жылдары куык асты безінің катерсіз гиперплазиясы аса кең коданылатын симптоматикалық ем ғана емес және де патогенитикалық терапия. Қуык асты безінің катерсіз гиперплазиясына салыстырмалы әсерлі анализ жасалды көп салалы емен және монотерпиямен. Зертеу нәтижесі бойынша көп салалы терапияның жоғары әсерлігі дәлелденген, зәр шығарудың бұзұлуы куық асты гиперплазиясының – инфравезикальды бітелуімен және аденоматозық түйнің өсуі патогенезіне канша дегенімен ат салысатын алдынғы екі топтары.
A.A. HAMZIN, A.G. ASSUBAYEV, R.U. TANEKEEV, G.K. AMIROV, T.I. HUROV, B.J. ESENKULOV Kazakh National Medical University, Urology module City Hospital of Emergency Care COMBINE THERAPY OF BPH WITH 5Α REDUCTASE INHIBITORS AND Α ADRENOBLOCKERS Resume: The latest years combination treatment of benign prostatic hyperplasia is getting more popular not only symptomatic but pathogenetic therapy. Comparable analysis of combination treatment effectiveness was carried out with monotherapy in treatment of benign prostatic hyperplasia. Results of research work showed hi effectiveness of combination treatment, as it has influence on both leading points in pathogenesis of urination disorders at benign prostatic hyperplasia- infravesical obstruction and growth of prostate. Keywords: hyperplasia, blockers
397 УДК 616. 381 – 072.1 К.Г. САПАРОВА, А.М. ЯКУБОВ, Қ.А.МОШҚАЛ Алматы қ. ҚЖШККА хирургия бөлімшесі ҚРМУ №2 хирургиялық аурулар кафедрасы ӨТА КЕЗІНДЕ ЛАПАРОСКОПИЯЛЫҚ ЖӘНЕ ЛАПАРОТОМИЯЛЫҚ ХЭК ЖАСАЛҒАН ОПЕРАЦИЯЛАР ҚОРТЫНДЫСЫНА ШОЛУ
ауырады. Жыл сайын Қазақстанда көптеген жаңа түрлері тіркелуде. Емдеу барысында қиындық тудыратын осы сырқаттың асқынған түрлері, мысалы: жедел калькулезды холецистит, холангиолитиаз, стеноз, холангиттер, 12 елі ішек үлкен емізігінің және холедохтың терминальды бөлігінің стриктуралары. ҚР жалпы статистикалық мәліметтер бойынша бұл сырқат 35- 50 жас аралығында, әсіресе әйел адамдарда (64%) жиі ерлермен (36%) салыстырғанда кездеседі. Түйінді сөздер: лапароскопия, холецистэктомия, лапароскопиялық холецистэктомия ЛХЭ, ЭРХПГ – эндоскопиялы ретрогратты холецистопанкреатография, конверсия. Тақырыптың өзектілігі Елімізде 1990 жылға дейін ӨТА-ын емдеуде жалғыз ғана радикальды әдіс ашық холецистэктомия болған. Өт жолдарына ашық операциядан кейінгі асқынулар саны 3,7%-37,3%-ғадейін ауытқыды. Операциялық жарақаттың көлеміне байланысты мынадай асқынулар дамыған: іріңдеу, эвентрация, қан кету, операциядан кейінгі жарықтар және т.б. Емдеудің ұзақтығы, операциядан кейінгі асқынулардың жоғарғы саны және өлім жағдайын азайту мақсатында жаңа оперативті ем әдісін табуға, науқастарға радикальды және қауіпсіз түрде үйлесетін шараларды ойлап табуға негіз болды. Бұндай әдіс табылды. 1986 жылы Nezth C. және 1987 жылы Mouret ашық холецистэктомияның орнын басатын және
барлық елдің
хирургтарының көңілі
ауатын лапароскопиялық холецистэктомияны (ЛХЭ) орындады. Лапароскопиялық холецистэктомияның жылдам таралуы радикальды операцияның кіші жарақаттануымен ұласатын, науқасқа жоғары қауіпсіздікпен және қысқа мерзімді сауықтырумен ұғындырылады. (Gadacz Т.Н. с соавт., 1991, Olsen D. O. с соавт., 1991, Cotton Р.В. с соавт., 1991, Wolf B.M. с соавт., 1991, Мюге Е., 1991, Галлингер Ю.И. с соавт., 1991, Bohndorf K. с соавт., 1992, Keiier K. с соавт., 1992, , Dubois F.с соавт., 1992, Брукс Давид С., 1993, Lee V.S. с соавт., 1993, Федоров И.В. с соавт., 1998, Хомутов К.Г., 1999). Лапароскопиялық холецистэктомия дәстүрлік холецистэктомиядан анық техникалық басымдылығымен ерекшелінеді:оперативті кірісу аймағын жақсы көрсетеді, әсіресе толық және гиперстеник науқастардың өт қабының терең орналасуында; құрсақ қуысы ағзаларының қосалқы ауруларын табу және алдыңғы құрсақ қабырғасын қосымша тілмей симультандық операцияларды орындау қажет етеді. (KeiierA. с соавт., 1992, Галлингер Ю.И. с соавт., 1992, BartschD. с соавт., 1993, Баранов Г.А., 1996, Луцевич О.Э. с соавт., 1996, Борисов А.Е. с соавт., 1998). Караганды қаласының проф. Лохвицкий С.В. ж.т.б., Калиш Ю.И., Ахметов Л.З. т.б.
2015ж. Алматыдаөткен ҚР хирургтерініңVIконгресінде 108 жасалғансимультандық операцияларының қортындысында бұл операцияға көрсеткіштерді кеңейтуді ұсынды. Өттасауруы30 - 40 жасаралығындажиіәйеладамдардакездесуінескереотырып, кірісудіңкосметикалықэффектісіайтарлықтаймәнізор. ЛХЭкөрсеткіштері ашық холецистэктомия көрсеткіштерінен ерекшелінбейді. (VoylesC.R. с соавт., 1997, Борисов А.Е. с соавт.,1998, Федоров И.В. с соавт., 1998, Галлингер Ю.И. с соавт., 1992,
2004, Гостищев В.К. с
2004).Лапароскопиялық холецистэктомияға қарсы көрсеткіштер әдістің енуіне байланысты өзгере бастады. Зерттеудің мақсаты. 1.
ӨТА кезінде лапароскопиялық және ашық холецистэктомия аралығындағы сандық арақатынасты бақылау. 2.
ӨТА кезінде
лапароскопиялық және
ашық холецистэктомия 3.
4.
Лапароскопиялық холецистэктомия кезіндегі асқынулар себебін айқындау, интраоперациялық және операциядан кейінгі асқынулардын алдын алу шараларын қарастыру. 5.
Лапароскопиялық холецистэктомияның әдістемесі. Қазіргі таңда лапароскопиялық холецистэктомияның екі түрлі әдісі - «француздық» және «американдық» түрлері қолданылады. Негізгі әдістерден және бір-бірінен ерекшелінетін көптеген нұсқаулар жетілдіруде. 2012-2015 ж.ж. аралығында біздің клиникаға өт тас ауруымен түскен ауру тарихтарын сараптау бойынша: жасалды
- 672 ота, оның ішінде 184 – ЛХЭ (олардың ішінде
14 конверсия). Отадан кейін асқынулар 2 – өт ағу, 2- қан кету, 2- іріңдеу, 1- псевдорехолецист.
холецистэктомия 2015- 2015 жылдың аралығында 672 науқас осы әдіспен емделген.2012-142(73,7%); 2013-152(94,7%); 2014- 168(98%).2015-210(99,5%). 668
2012 2013 2014 2015 ЛХЭ Ә
95 103
142 165
Ер 37
49 26
45 Ашық холецистэктомия 14 науқас осы әдіспен емделген. Яғни, 11%-ға тең.2012-3(0.15%);2013-2(0.5%); 2014-3(0.75%); 2015- 6(1.5%). Лапаротомия, холецистэктомия Ә 2 2 3 5 Ер 1 0 0 1
Лапароскопиялық холецистэктомия операциясын жасау барысында, ашық холецистэктомияға көшуге тура келеді. Себебі, лапароскоппен ену кезінде кейбір қиындықтар туады, соның ішінде құрсақ қуысының жабысқақтық және айқын қабыну үдерістері, өт қабы артериясы,оның өзегінің және холедохтың кейбір аномалиялары, мириззи синдромы, интраоперациялық асқынулар, т.б.
бойынша
науқастарға өт
жолдарына жасалынатын операциялар алдында
кешенді клиникалық және лабораториялық зерттеулер жүргізілді. Өт қабы мен өт
398
жолдары өзектерінің патологиялық түрлерін анықтау үшін диагностиканың сәулелік әдістер нәтижелері негізгі мәнін алады. УДЗ - өт қабы өлшемдерінің өзгеруін бағалау (ұлғаюы, тыртықтық бүрісуі), оның орналасуы (түбі бауыр жиегінен шығып тұрады, бар жиегіне сәйкес, бауыр ішінде) жуандығы және қабырғасының жағдайы;өт қабы қуысы ішіндегісінің түрлері, қап қуысындағы конкременттердің орналасуы және олардың қозғалып жылжуы, бауырдан тыс өт өзектерінің жағдайы, өт қабын қоршаған тіндердің өзгеруі, өт қабы мойыны аймағында инфильтративті өзгерістің болуы немесе болмауы, қап айналасының инфильтраты және сұйықтықты түзілістің бар болуы немесе болмауын анықтайды. Өт өзектері ауруларының түрлерін анықтау үшін зерттеудің контрастты әдістерін қолдандық, оның ішінде 80 науқасқа (ЭРХПГ,
фистулография, интраоперациялық холангиография) және компьютерлік томография, магнитті- резонансты томография – 26 науқасқа жасалды. Интраоперациялық холангиография. Ә 6 7 6 6 Ер 2 2 1 - -
Зерттеудің нәтижелері және оларды талдау. Науқастардың физикалық зерттеу
нәтижелері науқастардың жалпы жағдайын бағалауға мүмкіндік береді. Жалпы қарауда дене бітімінің түріне, іш терісінің жағдайына, құрсақ қабырғасында операциядан кейінгі тыртықтар мен жарықтарға, терінің қабыну белгілеріне, хирургиялық стомалардың болуына көңіл бөлінді.
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|